小儿脓胸治疗前的注意事项

       (一)脓胸治疗要求在以下三个方面取得积极的效果:①排脓解除胸部压迫;②控制感染;③改善全身情况。

       1.一般治疗原则

       (1)抗生素:儿童主要有高烧中毒症状,压迫症状不明显,选择大量全身抗生素或中药治疗。

       (2)早期抽脓:脓多,压迫症状为主。在浸润扩散期,应早期抽脓。最好在发病后3天内迅速张开肺部,封闭脓腔。

       (3)闭式排水:脓胸1周以上,分泌物多,脓液生长快,应闭式排水,一般排水2周。分泌物较少,可使用第二天间歇性胸部穿刺法,直到脓液主要减少剩余气体,无需穿刺。

       (4)慢性脓胸:当胸腔积气为主,无张力时,可等待自然吸收,无需局部治疗。如果烧不退,脓不减,或者抽脓后迅速增多,需要抽脓才能拍进气后的照片。了解脓腔后,决定引流或开胸探测,清除异物(坏死组织脓块等。).(5)支气管胸膜瘘:平时咳嗽多痰,胸部注射亚甲蓝后痰呈蓝色,先开放引流,一般情况好转后进行胸膜肺切除。

       (6)胸部畸形:绝大多数儿童可以在几年内自愈。目前除结核性脓胸外,胸膜剥离手术很少。

       2.急性脓胸出院停药条件

       (1)体温稳定正常。

       (2)白细胞基本正常。

       (3)精神食欲好。

       (4)局部无脓或每天引流不足20ml。以上四项可在一周后停药出院。如有不足,可出院观察。如有两个不足,应继续治疗。

       3.穿刺疗法

       (1)穿刺疗法原则: ①诊断性穿刺(细菌涂片、培养、穿刺液静置24h观察固体量和性质)。②3天内可采用每天穿刺抽脓使肺扩张。③脓液随时增多或张力时,应先穿刺,再考虑引流。

       (2)穿刺技术: ①定位: A.试穿刺:麻药后,必须先用局麻小针刺入试抽,必要时换大针穿刺。B.X线有脓液表面,注意前后相当多的肋间。C.取出大量脓液,引起脓腔内负压,然后放入空气中,使其成为脓胸,以便照射X线片。最好用三张照片,立位正侧片,患者侧卧前后片,了解胸部的实际大小,是否有异物或分隔。D.继续抽脓,继续放入空气中,直到脓液抽空(注意允许空气自然充满脓腔,脓液抽空,但不要加压注气,避免气栓)。②局麻:下肋上缘进针,渗透胸壁各层。③仰卧位:婴幼儿最适合,固定在大字架上,取腋中线第六肋间(卧位最低)。④穿刺针必须与胸壁固定:用固定片固定、皮塞固定或滴夹固定,然后用粘膏固定。穿刺针后连接软管(无弹性塑料管),软管后连接三通和空针,避免儿童不安时涉及针伤肺。⑤X线有脓但穿刺抽脓失败的原因: A.虽然有液位,看起来很高,但实际脓腔已经缩小,X线阴影实际上是胸膜增厚,三张照片可以证实。B.脓多但多为半固体(75%以上)。C.脓腔壁硬,负压高,不放空气不能继续抽脓。D.定位错误或分离。4.引流疗法 (1)引流疗法原则①插管引流:3天内反复穿刺,分泌物生长快、多、稠,应在3~7每天定期冲洗至清液。1~2周,一般可愈合,肺张开。如果两周不愈合,排水口会漏气,水面下不能保持负压。②胸腔镜引流:插管引流3天后,肺不能扩张。应尽早检查胸腔镜,清除纤维蛋白沉积,释放粘连。最后,正压使肺膨胀,然后继续排水。③切开探查式引流指征:慢性脓胸,长期脓液不减,高烧不退(有异物,坏死组织、脓块及粘连成分隔者,宜切开胸腔清除异物,分离粘连,然后置管引流)。④开放引流指征:脓腔缩小固定。但脓液量仍然很大,形成支气管胸膜瘘。

       (2)排水技术: ①插管:儿童不同于成人,卧位优于坐位,易于固定。排水部位多在第六肋间腋窝中线。A.套管法(大孩子):用套管针从肋间刺入,然后插入引流管(14f以上)。B.肋间直接插管(婴儿肋间小):用止血钳夹住14f引流管,直接插入脓腔。两个插管后必须连接闭式引流装置。C.肋切除开放插管:适用于慢性脓胸、支气管胸膜瘘,切除小肋骨,切开脓腔,插入1、2根短皮管,保持开放,固定在皮肤切口上,厚敷料关闭。②闭式引流法: A.装置:胸部闭式排水装置有两种:一种是一次性负压排水袋,市场供应;一种是负压水密封瓶,可自制(图3)。最常用的方法是将排水管连接到床边的水密封瓶,排水管与水密封瓶的流入玻璃管相连,管的下端浸泡在水下2~3cm。接瓶橡胶引流管的高度要求1m(大孩子至少需要60cm)。防止儿童哭泣,负压急剧增加,导致反流,因此儿童需要躺在高床上。连接管不能打折,瓶子里的水很高5cm。B.观察: a.波动:波动证明所有接管畅通,不漏气。接管堵塞或脓腔闭合或非常小,无波动。体积已固定。b.负压:平时负压为0.981kPa(10cmH2O)上下波动。无负压为漏气,需检查是否有气管瘘、插管伤口漏气或接管漏气。c.排水量:每天记录瓶内水量的增加。每天不超过。20ml,则可拔管。d.检查装置:水下管道2~3cm,排水管和接管全部通畅,接管无弯曲高度1m。e.冲洗水要计量,注意胸膜瘘(冲管时患儿有呛咳)。f.拔管:1~2周,脓少,烧退,水下管无波动,可拔管。拔管后,用油纱堵住伤口。C.脓腔内仍有感染灶的治疗:部分脓胸病例引流后不再积脓,但由于病程较长,脓性纤维蛋白渗出物形成较厚的脓腔壁,阻碍肺叶扩张和空腔闭合。如果继续引流,由于引流管对胸膜腔的刺激,总会有少量脓性分泌物继续从引流管排出。拔管后腔内液体不增多,脓腔厚壁后会自行吸收消失。如果有脓腔引流2~3超过一周,每天还有很多脓,可能是脓腔内还有感染灶,a.脓腔内有大量的纤维凝块,可以用吸引器吸出引流管的伤口,也可以用长弯钳夹出。沉积损伤间隔也可以通过胸腔镜清除。如果很难去除,可以去除肋骨,扩大伤口,直视去除,然后打开引流。b.大型支气管胸膜瘘引流3周以上仍有大量漏气,但由于积极支持,全身状况明显改善。大部分胸膜纤维板可行手术去除,小型支气管结扎,必要部分肺切除。5.抗生素治疗 脓胸感染范围广,全身需要抗生素控制。抗生素应根据药物敏感性试验进行选择。如果是青霉素,婴儿葡萄球菌脓胸应从静脉滴入抗青霉素酶G它仍然是敏感的,也可以使用。青霉素通常对肺炎球菌和链球菌有效。革兰阴性杆菌可以使用氨苯西林(氨苯西林)。最近,许多头孢菌素等药物被使用。由于葡萄球菌感染过程消退较长,系统给药应持续3~4周。为防止脓胸复发,体温正常后应给药2~3周。6.支持治疗 改善急性化脓性胸膜炎时,蛋白质渗出量大,葡萄球菌感染对组织有广泛的坏死破坏作用。内外毒素和酶对人体有害,因此儿童营养不良、全身抵抗力低、贫血明显。特别是在原佝偻病的基础上,营养不良是导致高死亡率的因素之一。在整个治疗过程中,应注意加强营养,必要时补充高静脉营养和高肠道营养,必要时输血和多价抗体蛋白,以确保其他治疗取得良好的效果。

小儿脓胸治疗前的注意事项

       (2)预后早期得到适当治疗的人预后良好。金黄色葡萄球菌或混合性细菌的预后较差。如有严重肺炎、佝偻病或营养不良等严重并发症,预后也较差。

           

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