慢性结核性脓胸的手术治疗

       结核性脓胸主要是由肺结核空洞或胸膜下酪状病变破裂和胸膜感染引起的，可由脊柱结核的椎旁脓肿直接扩散引起。经过4~6周的治疗，脓腔未消失，脓液较厚，沉积物较多，表明脓胸已进入慢性期。

       (一)慢性结核性脓胸多需手术治疗

       清除异物，消除脓腔，尽可能保存和恢复肺功能。术前应适当补充营养，纠正低蛋白和贫血，少量多次输血，增强身体抵抗力，选择有效的抗生素，控制感染。

       (二)高速引流管充分引流脓液

       当全身中毒症状减轻，肺恢复膨胀，脓腔缩小或闭合时，脓胸可以治愈。如果脓腔不能闭合消失，充分排水也是手术治疗的必要准备。当慢性脓胸脓液很少时，闭式排水管可以缩短，改为开放排水。开放排水后，排水管应用安全针固定，避免落入脓腔，逐渐退出排水管，更换较薄的排水管，有利于脓腔闭合。

       (3)慢性结核性脓胸脓腔引流要求

       1.位置要合适

       要选择脓腔的询问，但不要太低，以免脓腔稍微缩小就堵塞引流管口，影响进一步引流。

       2.引流管的直径应足够大

       内径应达到1~1.5cm，深入脓腔约2~3cm，引流管必须有侧孔，以促进引流。慢性脓胸时肋间隙缩小，上述方法难以安装引流管。胸部闭式引流应采用肋床切开法，即放置引流管时切开5cm，切开筋膜和各层肌肉，切开肋骨，切开肋床，切开一小块胸壁组织进行病理检查，然后通过胸膜纤维板将引流管插入脓腔，调整合适的位置，逐层缝合胸壁切口。这样，排水管就不会被肋骨压缩，保持排水畅通，也不会因排水管的刺激而引起过度疼痛。

       (4)胸膜纤维板剥离

       是剥离壁层和脏层胸膜增厚的纤维板，使肺组织从纤维板的束缚下游离，重新张开，恢复胸壁的呼吸运动，消除脓腔，保持胸部的正常形状。

       1.手术适应证

       慢性脓胸脓液已基本控制，每天脓液量为50ml以内，但脓腔依然在下，脓液持续不断;肺内无广泛病变，无广泛纤维化改变，无空洞，无支气管扩张及狭窄，无大的支气管胸膜瘘的慢性脓胸可以行胸膜纤维板剥脱术。

       2.手术方法

       全麻气管插管下进行手术，取出后外切口，切开皮肤、皮下、肌肉，切开骨膜，去除第五或第六肋骨，切开肋骨床，沿胸膜外间隙钝性剥离胸膜纤维板，剥离一定范围后，用胸部牵开器打开切口和肋骨间隙，一步一步地剥离胸膜纤维板，直到所有胸膜纤维板都被剥离，脏壁两层胸膜纤维板的折叠部分有时不容易识别，可以切开脓腔，去除脓液和纤维素，然后仔细去除脏层纤维板，脏层纤维板通常很难去除，原发病变部分最难去除，为了避免损伤肺组织，剩下的部分纤维板只能用刀片切开网格，减少对肺组织的束缚，以促进肺的膨胀。术中应仔细止血，缝合较大的肺漏气部位。手术失败的主要原因往往是严重的血胸和肺漏气。术后放置两根粗引流管，一上一下，保持引流畅通，必要时可有效预防或减少并发症的发生。

       (5)胸廓成形术

       胸廓成形术是将部分肋骨切除，使胸廓塌陷，压缩消灭脓腔的手术。治疗脓胸用的是胸膜内胸廓成形术，去除肋骨也切开胸用的是胸膜内胸廓成形术，去除肋骨也切开胸腔。

       1.手术适应证

       胸腔成形术适用于肺部病变，如肺纤维化变化严重、结核病变、支气管扩张等，以及支气管胸膜瘘患者。

       2.手术方法

       手术在全身麻醉气管插管下进行。如果有支气管腱瘘，应插入双腔插管，以避免术中血液通过瘘管进入支气管，导致病变传播。手术切口根据脓胸的范围和部位确定。全脓胸部时，一般先切除第5或第6根肋骨，通过肋骨床切开增厚的胸膜纤维板进入脓腔，吸收脓液和坏死组织，然后根据脓腔的大小去除相应的肋骨和壁膜纤维板，刮掉脏胸膜纤维板上的肉芽组织，仔细止血并冲洗干净，根据脓腔的大小放置1~2根甚至多根引流管，以便充分排水。间歇缝合切口肌和皮肤，然后用棉垫和多头胸带按压绷带，使胸壁肌和肋间肌（包括肋骨骨膜和肋间神经血管）与脏胸膜纤维板紧密贴合，无任何残余腔。术后加强抗生素治疗，排水管应多放几天，直到完全没有渗出。一般来说，术后大约需要两周左右的时间才能完全消除胸壁肌和肋间肌。由于术后增压脓肿，胸膜成形术后不能完全消除。

       胸腔成形术一般要求除脓腔范围外上下肋骨切除，长度要求超过脓腔范围2~3cm，如果脓腔大，手术可以分期进行。第一次手术只去除第2至第6根肋骨，第7至第10根肋骨在第二次手术中去除，避免一次手术创伤过大，患者术后难以恢复。

       (6)胸膜全肺切除术

       慢性脓胸合并广泛的肺病，如结核空洞、支气管扩张或支气管狭窄，不适用于胸膜剥离和胸部成形，但会恶化肺部疾病。此时，如果侧肺组织健康，无病变，可进行胸膜全肺切除术。也就是说，整个肺和脓胸切除术，一般不需要先去除胸膜，为了方便手术，也可以先去除一些纤维板，仔细解剖游离肺门结构，注意不要损坏食道、上静脉等重要器官，必要时可以打开心脏袋，在心脏袋内处理大血管。胸膜全肺切除手术技术复杂，出血多，手术风险大，需要丰富的经验，因此应严格掌握手术适应证，并做好充分的术前准备，手术也需要非常小心，严格止血，充分估计各器官拉移位的可能性，避免手术事故。肺和胸膜纤维板切除术后，应充分彻底清洗胸腔，术后加强抗生素治疗，术后胸部感染是手术失败的主要原因，往往难以控制，往需要增加胸部成形的疼痛。

       (7)带蒂大网膜填充

       近年来，一些胸科医生用带血管蒂的大网膜填充胸部，治疗慢性脓胸和支气管胸膜瘘，效果良好。大网膜血液循环丰富，再生能力强，吸收功能强，易粘附周围组织，形成广泛的侧支循环，使手术成功。

       带蒂大网膜填充胸适用于治疗各种慢性脓胸，甚至体质差，不适合胸部成形术的患者，以及难以用其他方法治愈的脓胸，如两侧肺病变的慢性脓胸。然而，由于大网膜粘连严重，腹部手术或腹膜炎患者不能游离，因此不适合手术。消耗过多，大网膜薄的患者手术困难。

       手术方法是切除壁胸膜纤维板后，刮除脓腔内的肉芽组织和坏死组织，反复冲洗脓腔，切除前中部骨膜下2~3根变形肋骨，通过左肋膈角或右皮下，将带血管蒂的大网膜提到脓腔。如果有支气管胸膜瘘，用大网膜堵塞瘘管，缝合固定瘘管周围。剩余空腔用肋间肌和胸壁肌组织填充。

       带血管蒂大网膜胸腔移植的胸部变形小，损伤少，有利于恢复，是其最大的优势。