食管穿孔有哪些表现及如何诊断？

       食管穿孔的临床表现与受伤部位及时间有关(表1)。

       1.症状与体征

       (1)颈部食管穿孔:患者颈部活动时疼痛，常伴有胸锁乳突肌压痛痉挛。还有发音困难、吞咽困难和声音嘶哑。60％患者颈皮下气肿，X线检查可使95％确诊病人。

       （2）胸部食管穿孔：患者感到胸部区域、肩胛骨间区和剑突下疼痛，吞咽和深呼吸时疼痛可加重。后纵隔广泛炎症引起的背痛与胸主动脉夹层动脉瘤的疼痛非常相似。胸部食管穿孔通常包括上腹部肌肉紧张、吞咽困难、吞咽疼痛、呼吸困难、呕吐血液和发绀。胸部听诊和纵隔气肿的扭曲发音Hamman征兵。随着炎症的进展，也会出现心动过速、呼吸急促和发烧。如果不及时治疗，就会出现败血症和休克。

       （3）腹部食管穿孔：主要表现为剑突下疼痛、肌肉紧张、痉挛和反弹疼痛。一旦出现心动过速、呼吸急促、发烧等症状，可迅速发展为败血症和休克，这是腹部食管穿孔的特点。

       食管心包瘘可在穿孔影响后心包时发生。这些患者在看医生时可能会有心脏压塞或心脏收缩期的冲击声。食管穿孔侵入心腔（通常是左心全身食物颗粒栓塞。但这在食管穿孔中很少见。

       2.根据食管穿孔的发生过程，分阶段 临床分为急性、亚急性和慢性。

       (1)急性食管穿孔:伤后症状24h急性食管穿孔。急性穿孔多见于器械或自发穿孔，主要症状为胸痛或腹痛、呼吸困难、发热和皮肤扭曲。

       (2)亚急性穿孔：伤后24h~2周内出现亚急性穿孔症状，临床表现为胸痛和呼吸困难。

       （3）慢性穿孔：受伤后2周以上的症状为慢性穿孔。慢性穿孔主要发生在手术后，患者可能有吞咽困难和性心律失常。慢性穿孔的临床特点反映了穿孔后的局限性，但不反映穿孔本身的紧急性。大多数慢性穿孔相对有限，很少造成广泛的纵向污染，其临床病程也相对缓解。

       及时正确的治疗是降低病死率的关键。

       1.临床表现 颈部皮下气肿应怀疑食管穿孔，胸部应进行X线检查。

       2.辅助检查 X线胸腹片表示纵隔气肿、液气胸、气腹是诊断食管破裂的重要证据；如果食管造影显示造影剂溢出，可以确认诊断。但阴性结果不能排除穿孔的可能性。可疑病例应重复检查。

       在诊断中，除了明确的穿孔诊断外，还应了解穿孔的位置和大小，这对制定治疗方案非常有帮助。