食管穿孔治疗前的注意事项

       (一)治疗

       食管穿孔治疗的成功往往取决于穿孔部位、裂缝大小、入院时间和治疗措施是否正确。如果治疗时间延迟到24h其死亡率可高于早期治疗的3倍。

       1.非手术治疗 治疗方案应根据每个病人的具体情况确定。

       (1)适应证:以下情况适用于非手术治疗:

       ①患者入院晚或食管穿孔晚，穿孔有限。

       ②食管小穿孔、消化道内容物漏出体征少的患者，应密切观察下行保守治疗。

       ③颈部食管穿孔不需要引流也可以解决。

       ④患者年龄较大，一般情况较差，或心肺功能不全，开胸手术可出现危险，也适合保守治疗。

       (2)治疗措施:

       ①禁食：食道穿孔患者应禁食，避免食物从破口流入纵隔或胸部，加剧感染扩散，并告知患者尽量吐出唾液或将胃管放在破口上方吸引。

       ②支持疗法：禁食、严重感染和体液流失，常导致脱水、电解质平衡失衡和全身消耗衰竭。因此，除了纠正脱水和电解质紊乱外，还应加强营养支持，通过鼻饲料、胃或空肠造口术输入全血或血浆。

       ③抗感染：早期使用大剂量广谱抗生素，分泌物或穿刺细菌培养和药物敏感试验结果出来后，根据结果选择敏感抗生素。

       2.手术治疗

       (1)颈段食管穿孔:

       ①手术指征：颈部食管穿孔多由器械损伤引起，穿孔往往较小，发现较早，经非手术治疗80％病例可以治愈，但手术治疗仍需考虑以下情况：A.穿孔造成的裂缝较大，穿孔受伤后24h食管裂缝一期可缝合；24h以后不提倡一期缝合，而是放置引流。B.穿孔时间长，或保守治疗患者发烧，白细胞增多。X线检查已出现颈部及纵隔感染、脓肿形成。一般对于第4胸椎平面以上的纵隔感染，均可经颈部切开引流，同时给鼻胃管饲食，创口大多能很快愈合。C.颈部食管异物穿孔形成局部脓肿。D.有远端梗阻的穿孔穿孔，应进行手术治疗。

       ②手术方法：颈部食管穿孔修复手术，可通过左胸锁乳突肌前缘作为斜切口，逐层解剖进入食管间隙，游离食管，间歇缝合修复裂缝，冲洗切口，放置排水。如果排水，则应根据肿胀和压痛部位确定。切割前穿刺，进一步确定脓肿部位。如果颈部两侧弥漫肿块和压痛，则可通过右颈切口排出，因为食管远离右胸膜，间隙较宽，排水较好，不易意外伤害胸膜。切开脓肿吸收脓液，如异物穿孔，应取出异物，可放置烟卷排水两或以上，下软橡胶管排水。

       （2）胸部食管穿孔：胸部食管穿孔预后差，死亡率高。大多数人提倡早期手术治疗。胸部开放手术的目的是充分排出胸部渗漏和食漏，修复裂缝，防止纵隔和胸膜进一步污染。

       ①手术路径：根据穿孔部位确定经胸路径。下一段食道穿孔多破入左胸，左胸应开胸；中间以上，右侧多开胸。进入胸部后，充分暴露纵隔，清除坏死和炎症组织。

       ②手术方法：

       A.初期缝合修补：主要适用于穿孔后24h但也有不少超过内部的人24h成功的功的人。因此，穿孔后的时间并不是衡量是否可以进行手术修复的唯一标准，而感染和食管壁炎性水肿的严重程度是一个重要的决定因素。缝合修复可以稍微修剪，用细线间歇缝合食管粘膜层和肌肉层，不能分层缝合可以进行全层缝合，修复后可以使用胸膜片、带肋间肌瓣、心包瓣、下胸食管破裂也可以使用带膈膜瓣和胃底覆盖加强。最近，有人报告说，自发性食管破裂11例，9例是24h之后(长者18天)开胸修复，将带蒂大网膜折叠成几层，覆盖裂缝及周围，11例成功。没有带蒂的大网膜也可以作为修复物修复食道裂缝。

       B.闭合缺陷:食管穿孔时间长，食管壁发炎，水肿明显，裂缝不能直接缝合。如果穿孔在下胸或腹部，可以用膈膜瓣、胃底或空肠移植片修需缝合穿孔边缘，穿孔周围覆盖补充或移植片，缝合在食管健康肌层上。如果用带蒂空肠移植片覆盖，它可以自由一段8cm带血管蒂的空肠从结肠后引出，在肠系膜对面切开肠管，去除粘膜层，从食管穿孔边缘的食管腔内引出间歇缝线，将空肠移植片盖在缺陷上，缝线在空肠浆肌层移植片外结扎固定，然后将移植片边缘结合在食管健康的肌层上。

       C.食管置管术:对于晚期胸内食管穿孔，不能缝合修补或补片闭合缺损胸部清除所有污染和坏死组织，通过食管穿孔放置在食管腔内T形管，由胸壁引出，使食管内容物流出，闭式引流放置在穿孔和胸腔附近。T将形管放置3~4周，形成瘘管后拔出，改为开放引流(图6)。食管置管后，胃造口可以减压，空肠造口可以喂养，一组10例36~94h晚期食管穿孔，采用这种治疗方法，8例治愈，仅2例死亡。

       D.颈部食管外置（或造口）和胃口手术：晚期食管穿孔、严重胸部感染或患者不能忍受胸部手术，可将颈部食管外置（或造口）、胸部闭合引流、腹部小切口、贲门结扎、胃或空肠造口。该手术方法的目的是防止口腔感染和胃内容物反流对胸部的刺激，促进感染控制和瘘管闭合，但大多数病例需要第二次手术来重建食管。

       E.全胸段食管切除术：经胸腔引流和抗生素治疗仍无法控制的严重纵隔感染和食管广泛损伤的病例，全胸段食管切除术是可行的。颈部食管外置，贲门缝合关闭，胃或空肠造口。2~3个月后，患者全身状况改善后，食管重建。全胸段食管切除术可剖胸或食管内翻拔除。

       F.原食管疾病并发穿孔的治疗:当食管穿孔远端有狭窄、贲门失弛、裂孔疝等基础疾病时，如果患者早期允许，穿孔缝合修复后可以对基础疾病进行手术治疗。如贲门失弛、贲门肌层切开、裂孔疝修复、食管胃狭窄切除等。Fulton腔内置管用于狭窄处穿孔的病例(Celestin管道)成功防止唾液和胃内容物污染纵隔。如果不能实施上述措施，有些人每天使用颈部食道外置150ml唾液不破裂的食道有利于裂缝的愈合。狭窄部位的扩张或食道腔的内置管也可以通过食道穿孔进行修复。据有关文献报道，食管穿孔4例，食管腐蚀损伤2例，食管异物2例，均可改进Mill食管腔内置管成功。这种方法可以减少唾液和胃内容物的纵向污染，支撑管腔，防止食管瘢痕狭窄(图7)。

       (二)预后

       与以下因素有关：

       1.影响食管穿孔总病死率的最重要因素是延迟诊断(表2所示)。24h外科治疗后患者的死亡率是26％～64％。而24h接受外科治疗的患者的死亡率是0％～30％。Nesbitt和Sawyers自1975年以来，发现穿孔发生了24h接受手术治疗的患者的死亡率是由56％降到26％。这可能是由于使用了更有效的抗生素、更好的营养支持和围手术护理。他们还注意到，自1975年以来，穿孔发生了24h与以往相比，以下患者的死亡率并没有明显下降(两者分别是11.4％和13％)。

       2.颈段食管穿孔病死率为0％～14％，胸部或腹部食管穿孔的死亡率高达13％～59％。这是因为当颈部食道穿孔时，污染物可以被颈部组织包裹，没有胃内容物的反流，大多数颈部穿孔是设备穿孔，可以及时诊断和治疗。

       3.食管穿孔的病因 对预后也有影响。医源性和器械性穿孔的死亡率是5％～26％。为22％～63％。最近，Sabanathan等报道了5例Boerhaave经过彻底清创、纵隔冲洗和带蒂大网膜加强缝合治疗，综合征患者无1例死亡。他们将这一意外结果归功于及时恢复，并加强食道血液输送良好组织瓣的修复。这强调了血液供应对胸部污染的重要性。Michel据报道，食管穿孔的病死率是食管穿孔的6 倍。食管穿孔患者的病死率高于良性食管疾病或无食管疾病。

       在过去的五年里，一些作者在治疗食道穿孔方面的经验（表3）。除六份报告外，所有其他报告都采用了多种治疗方法。一些患者因无法手术而接受了内科治疗，影响了非手术治疗的总死亡率。当患者首选内科治疗时，死亡率为0％～33％。在这些报告中，缺席二期手术的死亡率较高，这可能是由于缺乏使用该技术的经验。此外，该方法主要用于广泛的食道挫伤和穿孔超过24h与病人有关。一些作者报告说，该方法的最佳结果是同时使用一期闭合或加强一期闭合。近五年食管穿孔的总死亡率是24％(表3)与1980~1990年文献报的死亡率(22％)变化不大。

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