食管穿孔的治疗方法

       食管穿孔治疗的成功往往取决于穿孔部位、裂缝大小、入院时间和治疗措施。如果治疗时间延迟到24h其死亡率可高于早期治疗的3倍。本病的主要治疗方法如下：
       一、非手术治疗
       治疗方案应根据每个病人的具体情况确定。
       1.适应证:以下情况适用于非手术治疗:
       (1)患者入院晚或食管穿孔晚，穿孔有限的患者；
       (2)食管小穿孔、消化道内容物漏出体征少的患者，应严格观察下行保守治疗；
       (3)颈部食管穿孔可以解决，无需引流；
       (4)患者年龄较大，一般情况较差，或心肺功能不全，开胸手术可出现危险，也适合保守治疗。
       2、治疗措施：
       （1）禁食：有食道穿孔的患者应禁食，避免食物从破口流入纵隔或胸部，加剧感染扩散，并告知患者尽量吐出唾液或将胃管放在破口上方吸引；
       （2）支持治疗：禁食、严重感染和体液流失，常导致脱水、电解质平衡失衡和全身消耗衰竭。因此，除了纠正脱水和电解质紊乱外，还应加强营养支持，通过鼻饲料、胃或空肠造口术输入全血或血浆；
       (3)抗感染:大剂量广谱抗生素应在受伤后早期使用，敏感抗生素应根据分泌物或穿刺液细菌培养和药物敏感试验结果选择。
       二、手术治疗
       1.颈段食管穿孔:
       (1)手术指征:颈部食管穿孔多由器械损伤引起，穿孔往往较小，发现较早，非手术治疗约80％；病例可以治愈，但手术治疗仍需考虑以下情况：A、穿孔造成的裂纹大，穿孔造成的穿孔，伤后24h食管裂缝一期可缝合；24h以后不提倡一期缝合，而是放置引流。B、穿孔时间长，或保守治疗患者发烧，白细胞增多。X线线检查中，颈部和纵隔感染和脓肿已经形成。一般来说，第四胸椎平面以上的纵隔感染可以通过颈部切开引流，同时喂养鼻胃管，大部分伤口可以迅速愈合。C、颈部食管异物穿孔形成局部脓肿。D、有远端梗阻的穿孔穿孔，应进行手术治疗。
       （2）手术方法：颈部食管穿孔修复手术，可通过左胸锁乳突肌前缘作为斜切口，逐层解剖进入食管间隙，游离出口食管，间歇缝合修复裂缝，冲洗切口，放置排水。如果排水，则应根据肿胀和压痛部位确定。切割前穿刺，进一步确定脓肿部位。如果颈部两侧弥漫肿块和压痛，可通过右颈切口排水，因为食管远离右胸膜，间隙宽，排水良好，不易意外伤害胸膜。切开脓肿吸收脓液，如异物穿孔，应取出异物，可放置两个或两个以上，下软橡胶管排水。
       2、胸部食管穿孔：胸部食管穿孔预后差，死亡率高，大多数人提倡早期手术治疗。胸部手术的目的是充分排出胸部渗漏和食管泄漏，修复裂缝，防止纵隔和胸膜进一步污染。
       手术路径：根据穿孔部位确定经胸路径。下一段食道穿孔多破入左胸，左胸应开胸；中间以上，右侧多开胸。进入胸部后，充分暴露纵隔，清除坏死和炎症组织。