食管穿孔是由什么原因引起的？

       (一)病因

       1.原因 酗酒、妊娠严重呕吐、严重晕船、暴饮暴食、体重增加、长期咳嗽或呃逆、哮喘持续状态、分娩和癫痫发作。当食道有远端梗阻（如肿瘤、狭窄、食管环、食管网隔膜）时，吞咽也会导致食管压力破裂。神经系统疾病（如脑瘤、脑出血、脑动脉瘤和开颅术后）可使压力食管破裂的发生率增加10倍。

       2. 根据原因，食管穿孔可分为创伤性食管穿孔、冲击波引起的食管破裂、医源性食管穿孔、食管异物引起的穿孔和自发性食管破裂。

       （1）创伤性食管穿孔：创伤性食管穿孔分为开放式食管穿孔和闭合式食管穿孔两类。开放式食管穿孔主要由枪弹、弹片和刀片引起。食管具有解剖位置的特点，特别是胸部食管、脊柱、心脏、大血管、气管和胸骨、肺和肋骨保护，胸部开放式食管穿孔非常罕见，即使损坏食管，也经常合并心脏、大血管和气管损伤，患者没有时间抢救，牺牲在现场。Llic1991~1995年波黑战争2494例伤员中，只有5例食管损伤，占0.2％。中国有杂技表演中吞剑引起食管穿孔的报告。因此，颈部食管穿孔在开放性食管损伤中很常见。闭合性食管穿孔会因胸骨和脊柱之间突然挤压而导致食管广泛破裂，这种损伤更为罕见。有摩托车撞击引起食管破裂、支气管食管瘘的报告。

       （2）冲击波引起的食道破裂：高压冲击波通过口腔进入食道，导致食道腔内压力急剧增加，导致食道破裂。中国有许多轮胎爆裂和氧气缸气浪冲击导致食道破裂的报告。冲击波导致食道破裂的机制主要是超压和负压的直接作用。高压冲击波可通过鼻孔和口腔强行压入食道。由于贲门通常处于收缩状态，在类似盲管的食道中产生高压。此外，气流对胸部、腹部等全身影响较弱。腹壁、胸部、隔膜、声门等无反射保护动作仍为负压，因此食道内外的压差可导致食道破裂。

       (3)医源性食管穿孔:医源性食管穿孔最常见的原因是内镜检查、食管扩张、食管镜下组织活检、食管旁手术等。Pogodina368例穿透性食管损伤报告850例(43.3％)由于各种原因，食管穿孔占首位。Avanoglu(1998)在1249例食管烧伤后狭窄行食管扩张的病例中，有52例穿孔，占4.16％。此外，还有关于气管插管、插入胃管、三腔管气囊破裂甚至食管动力学检查的报告。虽然气管切割和损坏食管很少见，但仍应引起操作人员的注意。食管内镜检查引起的引起的大部分穿孔发生在食管入口环咽肌以下。前面有环软骨，后面有颈椎，周围有环咽肌，这是食管最狭窄的部分。食管下段和贲门附近的穿孔大多发生在食管原有疾病的基础上。Berry裂孔疝是食管穿孔的基本病变，其次是狭窄、贲门失弛、痉挛和肿瘤。

       医源性穿孔的死亡率低于其他原因。原因可能是：①穿孔约40％颈部食道可见，颈部穿孔比胸部穿孔预后好；②这种穿孔多能早期发现，及时治疗；③检查前准备禁食，减少污染；④检查导致食口大多较小，导致纵隔和胸部感染较轻。

       纵隔手术、裂孔疝修复、迷走神经切断等手术都可能损伤食管，造成穿孔。常见于食管下段或腹部食管，多在食管后壁。当食管周围粘连并盲目分离时，更容易造成食管损伤。

       (4)异物食管穿孔:异物嵌顿也是食管穿孔的常见原因。Pagodina在850例食管穿孔中，异物引起者328例，占38.6％，仅次于设备引起的穿孔，排名第二。食道穿孔多为锋利、不整形或体积较大的异物，如骨块、义齿等。目前，电动玩具在发达国家非常流行。儿童误吞按钮电池也会腐蚀食道，导致食道穿孔，尤其是锂电池更具腐蚀性，更容易导致食道穿孔。异物刺穿或压迫食道壁导致坏死，或强行吞咽饭团或大块食物试图将异物推下，导致食管穿孔，或通过内镜取出不规则异物导致食管穿孔。异物引起的食管穿孔常见于食管的三个生理狭窄区域，其中主动脉弓穿孔特别严重，有刺穿和腐蚀主动脉导致致死性大出血的风险。因此，如果内镜难以取出异物，应急开胸，感染前切开食管取出异物，相对简单安全。

       (5)自发性食管破裂(Boerhave综合征):1724年自发性食罕见，1724年Boerhave第一份报告中称为食管破裂，因为暴饮暴食引起的恶心Boerhave虽然综合征的发病率仅为1/6000，但占所有食道穿孔的比例15％，但其病死率高达25％～100％。这些患者的病因很明显，大多数发生在暴饮暴食和大量饮酒后。在这种情况下，呕吐突然增加腹部压力，挤压胃突然增加食管腔压力，同时环咽肌反射性痉挛收缩，食管处于负压胸部，此时食管腔和胸部压力瞬间差异很大，导致食管全层破裂。至于食管破裂所需的压力，没有可靠的数据，有些人在尸体上测量了食管破裂的压力0.90～2.72kg/6.451cm2。除呕吐原因外，还报告分娩、抽搐、用力排便等原因。自发性食管破裂在食管下段很常见。有人认为食管上管壁以横纹肌为主，对刺激反应快。相应收缩快，不易破裂，食道下部以平滑肌为主，刺激反应缓慢，易破裂；中间食道肌层有横纹肌和平滑肌，可能在两者之间破裂。食道自发破裂的裂缝多为纵向单裂缝，长度为2~9cm但也有两份破裂报告，手术时要注意检查。

       呕吐、胸痛、皮下气肿是自发性食管破裂的典型临床表现，由于医生对疾病缺乏了解和警惕，常误诊为胃或十二指肠穿孔、液体胸部、急性胰腺炎、心肌梗死、急性阑尾炎等，甚至误诊急性腹部剖腹探测，误诊率高达75％，延误诊断和治疗是死亡的重要原因。在全国第三届食管良性疾病会议有死亡记录的121例自发性食管破裂中，死亡率高达37.2％。

       (二)发病机制

       虽然引起食管穿孔的病因不同，但穿孔后的病理生理变化都是一致的。食管穿孔后，有强烈刺激作用的胃内容物及带有各种口腔内细菌的唾液和食物等，迅速经破口进入纵隔，引起严重的纵隔感染。炎症在纵隔内迅速扩散，并可侵蚀穿破胸膜进入胸腔，形成一侧或双侧液气胸。因进入的细菌含有厌氧菌，常引起腐臭性脓胸，亦有于食管破裂的同时，胸膜即已破裂，液气胸出现甚早，纵隔和胸腔感染，大量液体的丧失，毒素吸收，病人可很快发生休克。因吞咽使空气由破口不断进入胸腔，可以产生张力性气胸，更加重呼吸与循环功能紊乱，如不及时救治，病人可迅速死亡。

       纵隔内炎症迅速扩散的原因是：

       1.纵隔是松散的结缔组织。除了胸部入口稍窄外，没有其他器官组织可以阻止感染的扩散。食道穿孔后，空气进入纵隔形成纵隔气肿，为含有多种细菌的消化液进入纵隔创造了有利条件。

       2.纵隔负压增加，更有利于空气和消化液吸入纵隔。

       3.心脏跳动、食道蠕动和吞咽活动促进感染的扩散。

       4.口腔中含有螺旋菌、微量需氧菌、非溶血性链球菌等多种细菌，特别是当口腔感染时，对纵隔感染和炎症的传播起着重要作用。

       (图1)食管穿孔后的病理生理变化: