先天性胆道闭锁是由什么原因引起的？

       (一)病因

       原因尚无明确结论。早期认为该病是先天性胆管发育异常，与胚胎期第4~10周胆管系统发育停顿或紊乱有关。然而，胆量流产或早产儿胆道系统的解剖学尚未发现胆道闭锁。相反，近年来有更多的证据支持这种疾病的形成。有些病人出生时有正常的黄色大便，几周后才出现灰白色大便和黄疸，这也表明这些病人出生后才出现胆道梗阻。此外，病理检查发现肝组织发生炎症性变化，肝门和胆管周围有炎症细胞浸润，肝小叶出现小脓灶或局限性坏死，胆管闭塞处形成肉芽组织。通过对肝外胆道闭锁和新生肝炎的对比病理研究，发现两者肝组织病变相似，仅程度不同。肝外胆道闭锁主要表现为胆管胆栓和炎症性病变，而婴儿肝炎肝细胞坏死则更为突出。因此，胆道闭锁可能是一种类似于婴儿肝炎病理的获得性疾病，如乙肝病毒，也可能导致胆管结束炎性疾病毒。

       虽然这种疾病有很多原因，但最终的结果是胆汁排泄通路阻塞和阻塞性黄疸。最近的研究表明，肝内外胆道的发育有两个来源，可以解释胆管闭锁者胆囊以下的管道可以通畅，而肝胆管以上的管腔纤维化导致闭锁。

       (二)发病机制

       由于胆道阻塞和胆汁沉积，肝实质性受损。早期肝脏可以轻微肿胀，几个月后可以发展为严重的胆汁性肝硬化，肝脏明显肿胀，质地硬化，呈棕绿色，呈细颗粒状或结节状。网络灰白色结缔组织增生可以在截面上看到。在显微镜下，肝小叶被增生的纤维组织分离变形，大小不同，形状不同，中央静脉偏差或不清晰，肝细胞索排列紊乱，肝血窦扩张或变窄。肝细胞有胆汁沉着，呈均匀的黄色染色、细颗粒状或粗颗粒状。所有病例都可以看到肝细胞空气样变性、肝细胞肿胀、肝细胞增生和库普弗细胞动员图像。肝内病理变化可在出生后2~3个月表现为胆汁滞留、肝硬化、出生5~6个月、大多数小叶间胆管破坏消失、小胆管排列不规则、狭窄或锁定、新胆管明显减少，汇管区域几乎看不到胆管。肝外胆管闭锁，肝组织内外胆管部分或完全闭锁。内腔胆管无上述病理变化，组织结构正常，内衬圆柱形上皮。一些学者发现，超过三分之二的胆管闭锁患儿有巨型肝细胞，类似于新生儿巨型肝炎，因此他们认为这两种疾病密切相关。Hitch根据肝组织结构的变化，列出了8个指标：①肝小叶结构变化；②肝细胞质肿胀；③汇管区炎症；④胆液淤滞;⑤纤维化;⑥胆管增生;⑦巨细胞转化；⑧髓外造血。胆管闭锁和新生儿肝炎的后五个指标有显著差异。电镜检查显示，肝细胞中有许多形态、大小和密度不均匀的高电子密度物质(electron dense material，EDM)，Kupffer细胞质也可见EDM。一些毛细胆管附近的细胞膜连接损伤，不规则地扩大了细胞间隙的局限性。微绒毛没有异常。与胆道闭锁相比，新生儿肝炎患者的肝组织EDM毛细胆管少，管径小，无损伤，微绒毛多。目前，学者对胆道闭锁电镜的分析不同，需要进一步研究。

       先天性胆道闭锁有多种分型方法。根据胆管闭锁的病变范围，常用的分型方法分为以下类型。

       1.肝内型 罕见。

       2.又可分为三种类型，每种类型分为几种亚型，分别如下。

       Ⅰ类型:胆总管闭锁，2个亚型(图1)。

       Ⅰa类型：胆总管下端闭锁。

       Ⅰb型：胆总管高位闭锁。

       Ⅱ类型:肝管闭锁，3个亚型(图2)。

       Ⅱa类型:胆囊开放至十二指肠，肝管完全缺损或呈纤维条状。

       Ⅱb类型:肝外胆管完全闭锁。

       Ⅱc类型:肝管闭锁，胆总管缺如。

       Ⅲ类型:肝门区胆管闭锁，6个亚型(图3)。

       Ⅲa类型：肝管扩张型。

       Ⅲb类型：微细肝管类型。

       Ⅲc胆湖型肝管型。

       Ⅲd类型：索状肝管类型。

       Ⅲe型：块状结缔组织肝管型。

       Ⅲf类型：肝管缺如型。

       过去所谓的“不可吻合型”，事实上，肝门区的胆管有各种表现。有时你可以看到它1mm胆管直径分支；有时胆管纤维结缔组织索与肝门结缔组织块和肝内肝纤维索相连。组织学发现，几乎所有的病例都有微开放的胆管，这是肝门肠一致的解剖基础，给无法治疗的患者带来了生存的希望。

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