发布于 2024-03-08 来源：复禾疾病百科
【常规治疗】
PV在多血症期持续数年，然后进入“耗竭”期。
多血症期
多血症治疗的目的是减少血细胞，改善症状，减少栓塞和出血并发症。部分患者通过周期性静脉放血控制红细胞计数和红细胞压积，而血小板和白细胞的数量只能通过给予骨髓抑制药物来控制。大多数患者需要同时进行上述两种治疗。PV常用治疗方法的优缺点见下表：
PV不同治疗方法的优缺点
治疗方法优缺点缺点
静脉放血操作简单，低风险无法控制血小板增多和白细胞增多
羟基脲可控制白细胞增多和血小板增多，导致白血病风险低，需要维持治疗
马利兰给药简单；缓解期长过多会导致长期骨髓抑制；可能发生白血病；肺和皮肤有长期毒性
32P长期控制血小板增多和白细胞增多相对不方便；中度白血病的风险
肿瘤可宁服用方便；能很好地控制血小板增多和白细胞增多引起白血病的高风险
(1)一般来说，静脉放血间隔2~4天450~500ml，可使红细胞压积(HCT)正常或接近正常值，HCT大于64％患者的放血间隔应较短，体重低于50kg患者放血量应减少，心血管疾病患者应采用少量多次放血的原则。静脉放血可改善头痛等症状，但不能减少血小板和白细胞的数量，对皮肤瘙痒、痛风等症状无效。这种方法可用于50岁以下且无栓塞病史的患者。
(2)骨髓抑制药物治疗 PV骨髓抑制药物治疗的适应症包括：①血小板计数高于800X109-1000X109/L;②栓塞和出血并发症；③静脉放血治疗需要每月超过一次；④严重的皮肤瘙痒。
常用药物有：
①羟基脲：需要维持给药，结合静脉放血治疗可以减少栓塞并发症。
②马利兰:每天2~4mg，几周后，白细胞计数往往会下降到正常水平，停药后血细胞计数会保持正常几个月到几年。在一系列研究中，马利兰治疗患者中佗的首次缓解期为4年。由于过量给药会导致严重的骨髓抑制，每天的剂量不应超过4mg。
③32P：静脉给予32P2～4mCi通常可以很好的控制疾病，间隔6~8周后可以根据第一剂疗效再次给予。32P治疗相关白细胞/骨髓增生异常综合征及肿瘤的最大副作用是高风险治疗，32P10年白血病/骨髓增生异常综合征的风险10％，肿瘤的风险率为15％，20午时白血病/MDs风险率可以增加到30％。
④最近的研究表明，干扰素：IFN是治疗PV有效药物。6~12个月后，70％可控制患者红细胞体积，约20％患者部分缓解，10％无效。用药量为9×106～25×106U/每周分三次皮下注射，还能显著改善血小板计数、皮肤瘙痒和脾肿。
⑤双溴丙哌素：主要用于持续血小板增多，并伴有血栓和出血PV病人，效率约为70％，起始剂量为0.5～lmg，PO，4维持量为次/天2.5mg/d，起效时间为17~25天。孕妇禁止使用这种药物，因为它可以通过胎盘控制红细胞的增加和增加PV相关的全身症状无效。
⑥其他:高三尖杉酯碱、甲异靛、活血化瘀中药对部分患者也有效。
(3)对症治疗 静脉放血/骨髓抑制药物常无效。因为洗澡会加重，可以警告患者减少洗澡次数。补骨脂素和紫外线辐射可以缓解皮肤瘙痒，阿司匹林和塞庚定也有效，但抗组胺药无效。因为栓塞是PV因此，阿司匹林和潘生丁可以口服预防患者死亡的主要原因。
由于马利兰，(4)治疗方案的选择 32P治疗白血病风险高，应首先选择静脉出血+阿司匹林小剂量(40mg/d)，但出血史或血小板显著增加(≥1000X109/L)及获得性VWD禁用，维持HCT低于45％;如果患者有栓塞或出血、全身症状、严重皮肤瘙痒和疼痛性脾肿胀，则应改用rh-IFN-a，300万U，一周三次；当病人HCT开始用羟基脲治疗，控制不理想或不耐受干扰素，30mg/kg，口服，1周后改为5~20nw/kg，如果HCT仍大于47％，如果是静脉放血，则辅助静脉放血HCT如果仍然控制不理想，则改用马利兰，4~6mg/d，持续4~8周，待血小板低于4~8周300x109/L或者血细胞计数正常后停药，患者复发后可以重复计划；如果马利兰治疗的患者血小板持续增加，反复血栓形成和脾脏疼痛，可以重复使用32P，最后选择脾切除术+持续系统给药。
二、终末期
在此期间，患者可出现贫血、明显的骨髓纤维化和明显的脾肿胀，血小板计数可增加、正常或减少，白细胞计数可显著增加外周血中的幼稚颗粒细胞。由于脾照射无效，马利兰和羟基尿化疗可显著减少血小板计数，因此周期性输血治疗已成为唯一的治疗方法。
预后
PV是一种慢性病，确诊后生存期一般为10~20年。
PVSG单独静脉放血患者的中位生存期为13.9年;32P治疗患者为11.8年，瘤可宁治疗患者为8.9年。约31％病人死于栓塞，19％患者死于白血病，15％病人死于其他肿瘤，5％患者死于出血或终末期。
(一)治疗
治疗抑制骨髓红细胞异常增生，降低血容量，降低血粘度，消除红细胞增多引起的各种症状和体征，减少血栓塞和出血并发症，提高生活质量，延长生存期PV的目标。
1.静脉放血 每周静脉放血2~3次400ml，直至HCT正常。这种治疗方法通常能迅速缓解症状，降低红细胞容量，但不能使白细胞和血小板升高，也不能缓解顽固的皮肤瘙痒和痛风发作。有心脏病、脑血管疾病或血栓形成史的人应小心出血，每次使用250ml一周最多两次，目标是HCT维持于42％～45％。为防止血栓形成，右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)可静脉输注500ml。反复放血会导致缺铁，需要适当补充。
由于我国的传统习惯，放血疗法难以广泛开展，尤其是每周需要放血，更不容易接受。因此，做好宣传和解释是放血疗法的重要组成部分。特别要强调白血病的转化(仅1.5％)继发性实体瘤的比例最低，不良反应最少，生存期与其他疗法相似12.6年。但单独放血疗法前三年血栓栓塞并发症发生率较高，随后伴有骨髓纤维化的患者较多。必须强调的是，即使单独放血治疗，其白血病转化率也低于其他治疗，但仍明显高于匹配的正常人。目前，更一致的观点是，稳定的年轻患者更适合放血治疗，辅以低剂量阿司匹林治疗。
2.骨髓抑制性治疗
(1)放射性核素治疗:32P最常用的是释放β射线阻止骨髓造血细胞的核分裂，从而抑制造血。静脉注射2~3mci/m2之后，大多数病例在4~8周内血象恢复正常。如果血象3个月后无法纠正，可以第二次给药，剂量应该增加25％。少数患者需要第三次给药，但一年内总剂量不应>15mci。32P也可口服给药，但剂量应增加25％，分2次，间隔1周给予。32P可达到治疗缓解率75％～85％，疗效可持续半年至几年，可降低血栓栓塞并发症的发生率。缺点是，如果剂量掌握不当，过多会导致骨髓抑制。其次，治疗后急性白血病和实体瘤的发病率明显高于静脉放血患者，特别是远期急性白血病10.3％。如32P急性白血病的发病率较高。鉴于上述原因，目前32P主要用于老年患者。32P治疗者中数生存期为10.9年。
(2)化学药物治疗：
①羟基脲(Hydroxyurea，HU)：HU最常用于欧美的剂量是1.5～2g/d，几周内血象可达正常范围，再以0.5～1.0g/d维持。HU疗效短，停药后反弹快，需要持续用药。骨髓抑制一旦发生，停药后几天到几周即可恢复。HU治疗者，5.4％急性白血病虽然仍高于静脉放血者，但安全性较好。HU骨髓纤维化和死亡率与静脉放血相似，而血栓栓塞并发症明显减少，仅6％。
②烷化剂：白消安(Busulfan，myeleukon)最常用于中国，剂量为4~6mg/d。一般来说，血象只能在1月左右控制，但效果持续时间明显长于HU，因此，可以间歇性给药。部分病例停药后几个月甚至几年血象仍基本正常，中数缓解期可达4年。间歇性用药可以降低远期急性白血病的发病率。据报道，只有2％。另一种烷化剂苯丁酸氮(Chlorambucil，CBl348)白消安弱慢，中数生存期为9.1年。急性白血病的转化达到17％，另有3.5％患者并发大细胞淋巴瘤，目前应用较少。
③三尖杉碱:是中国第一种抗白血病药物，对急慢性髓细胞白血病有效。PV后来发现疗效更好。这类药物包括三尖杉碱和三尖杉碱，剂量均为2mg/d，静脉滴注或肌内注射，10~14天为1个疗程。一般停药后1~2个月血象降至正常，疗效多维持3~6个月，少数可维持1年以上。复发后再用药通常仍然有效。根据上述剂量和疗程，绝大多数患者没有骨髓抑制，心脏毒性也很少见。没有确切的信息表明，长期是否会促进白血病的转化。另一份报告是每天2~4mg静脉滴注，连续或间歇使用红细胞和血红蛋白正常，可延长缓解期10个月以上，但部分患者可伴有白细胞和(或)血小板减少。
3.这种疾病伴有的瘙痒很难治疗。盐酸赛庚啶等抗组胺药物可单独使用，也可与西咪替丁联合使用。其他的，如阿司匹林和PUVA亦可应用。
4.其他治疗 近年来报道了基因重组干扰素的应用α(IFN-α)治疗PV，取得了一定的疗效。抑制异常克隆的造血祖细胞和骨髓成纤维细胞的增殖，对血小板生长因子的拮抗作用(PDGF)转移生长因子(TGF-β)，减少骨髓纤维化。IFNα起效缓慢，应采用其他治疗，待血象明显好转后再使用，作为长期维持治疗。IFNα剂量为300万~500万U每周3次，疗程至少6~12个月。单独使用IFNα的反应率为60％。低剂量阿司匹林(50mg/d)即可使血栓素A2的产生减少80％因此，建议长期使用，特别是对于单独静脉放血的患者，以减少血栓栓塞并发症。然而，有报道称应用后会导致出血，反映血小板功能的实验室检测方法不能预测出血的风险。因此，建议使用它250mg/d过去有出血史者禁用以下剂量。
各种抗组胺药胺药物PV患者顽固性瘙痒效果差，已有报道IFNα有一定效果，但效果慢。骨髓抑制治疗可以缓解血象。PV骨髓纤维化晚期合并(有人称之为骨髓纤维化)PV衰竭期)，患者常有巨脾、贫血、白细胞、血小板减少，治疗非常困难。脾区放疗证实无效，脾切除术至少可暂时缓解。由于手术并发症多，死亡率高达25％，应小心，术前应做好充分准备。严重贫血患者通常需要定期输血或使用雄激素。在缺铁时，应小心补充铁，因为它可以在短期内迅速增加红细胞，加重病情。
PV包括拔牙在内的并发外科疾病手术，术后并发症高达47％，其中大部分是出血或血栓并发症，风险较大。因此，提倡术前放血和血细胞置换，术前血象明显改善。
(二)预后
PV大多数发展缓慢，未经治疗的中等寿命为1.5但经过各种治疗，中数生存期可达10~15年。
PV北京协和医院随访病程3年以上可发生各种转化。PV 90例，10例转化为其他骨髓增殖性疾病和(或)急性白血病，转化率为16.7％。有些病例可以转化为血小板增多（红细胞数量和容量正常），然后转化为骨髓纤维化，最后转化为急性白血病。此外，个别病例可转化为慢性淋巴细胞白血病。许多作者在文献中提出，PV骨髓纤维化转化后，20％～50％将进展为急性白血病，绝大多数为急性髓性白血病。PV可直接转化为急性白血病或骨髓增生异常综合征(MDS)阶段转化为急性白血病，两者各占比例50％。一旦转化为急性白血病，各种治疗效果通常在几个月内死亡。
PV第一个死因是血栓栓塞并发症，占30％～40％，其中心肌梗死占50％、脑卒中占31.5％、静脉血栓占18.5％。其他依次为急性白血病(19％)、实体瘤(5％)、出血(5％)。其余病例死于晚期骨髓衰竭（包括骨髓纤维化），其中大部分死于中性粒细胞缺乏、感染、血小板减少和内脏出血。
