(一)治疗

老年霍奇金淋巴瘤治疗前的注意事项

       1.霍奇金淋巴瘤早期治疗

       (1)传统的霍奇金淋巴瘤早期治疗:放疗是Ⅰ、Ⅱ期及Ⅲ1A期HL传统的治疗方法。20世纪60年代Kaplan确定肿瘤根治的照射剂量为3600~4400cGy/4~5周,采用扩大野外照射技术,包括病变淋巴结区和临床未发现病变的邻近淋巴结区。设计了斗篷野(mantle野),锄头野,盆腔野。锄头野和盆腔野组成倒Y野。二次淋巴结照射(sub-total nodual irradiation,STNI)包括斗篷野加锄形野。全淋巴结照射(total nodal irradiation,TNI)包括斗篷野和倒Y野(图3)。

       Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ1A期HL采用传统的标准治疗STNI(膈上病变不得盆腔野外照射)或TNI。Ⅰ期、Ⅱ患者约10年生存率约10年90%,Ⅲ1A期70%~80%。

       (2)早期(CSⅠ、Ⅱ期)HL新的治疗理解和新的策略:现代放疗和化疗的应用使霍奇金淋巴瘤成为一种可治愈的肿瘤,但大量长期生存患者的随访结果显示,15年的死亡率高于普通人31%,第二个肿瘤占死亡原因11%~38%急性心肌梗死(实体瘤和急性非淋巴细胞白血病)13%,肺纤维化1%~6%。此外,还可引起不育和畸形。MOPP及COPP烷化剂(氮芥、环磷酰胺)和丙卡巴肼可导致急性非淋巴细胞白血病和不孕,ABVD阿霉素中,阿霉素和其他δ环类药物会导致心力衰竭等晚期心脏损伤。博来霉素可产生肺纤维化。放疗可引起实体瘤(如肺癌、乳腺癌),心脏损伤增加急性心肌梗死(斗篷野外照射)、放射性肺炎(斗篷野外照射)和不孕症(卵巢、睾丸)的风险。HL在对远期并发症发症治疗的基础上,提出了预防和减少远期严重并发症、提高生存质量的新治疗策略。

       目前,早期霍奇金淋巴瘤的治疗主要是根据患者的临床分期和预后因素制定新的治疗策略。主要的不良预后因素包括:年龄>50岁B症状(主要是发热、消瘦)、纵隔或脾巨大肿块病变(巨大肿块是指肿块最大直径≥10cm,纵隔巨大肿块指前胸X最大直径的线片肿块≥胸椎5~6水平胸径1/3),病变≥3淋巴结区受累,血沉快(≥30mm/h伴有B症状,≥50mm/h不伴有B症状)(CSⅠ、Ⅱ期)霍奇金淋巴瘤根据上述预后因素分为预后组(无上述不良预后因素)和预后组(有一个或多个不良预后因素),并制定不同的治疗策略。

       90年代以来分析百万电子伏特X线的治疗数据得到照射到野外肿瘤控制率98%,亚临床灶肿瘤的照射量32.4Gy,<6cm肿瘤照射量为36.9Gy,>6cm肿瘤照射剂量37.4Gy。新数据显示,照射剂量可以适当减少。根据放疗和化疗的不同特点和长期并发症的不同,相互学习的有机结合可以适当减少放射剂量,减少放射野,减少化疗周期的数量和烷化剂的应用。适当使用δ环类药物和博来霉素可以减少心脏损伤和肺毒性的并发症。ABVD在维持或改善早期阶段,化疗可以避免第二肿瘤和不孕症(Ⅰ、Ⅱ在霍奇金淋巴瘤治愈率的前提下,减少长期并发症,提高生活质量。Diehl等推荐CS Ⅰ-Ⅱ无不良预后因素的患者可以扩大野外照射(DT 30~36Gy);或4~6周期化疗(如ABVD方案)加病灶野放疗(DT 20~36Gy)。CSⅠ、Ⅱ有不良预后因素的患者可使用4~6周期化疗和病灶野放疗(DT 20~36Gy)。

       2.晚期(Ⅲ、Ⅳ霍奇金淋巴瘤的治疗是晚期(Ⅲ、Ⅳ期)霍奇金淋巴瘤的主要治疗方法。常用的联合化疗方案有MOPP、COPP、ABVD和ABVD/MOPP(或COPP)交替方案(表5)。MOPP或COPP治疗完全缓解率70%~80%,ABVD治疗完全缓解率75%~82%,ABVD/MOPP完全缓解交替方案83%~89%。联合化疗治疗完全缓解后,需要进行两个周期的巩固化疗。通常需要6~8个周期。Ⅲ、Ⅳ期病人的治愈率50%~70%。巨型病灶或残留病灶可加入病灶野放疗。

       3.救治 晚期HL应用ABVD或MOPP(COPP)/ABVD联合化疗完全缓解了80%,复发率约30%,治愈率约65%,不尽如人意。联合化疗不能完全缓解的难治病例或复发病例需要救治。

       (1)单独放疗后复发病例可联合化疗,仍能取得良好疗效。总生存率与放疗和化疗的综合治疗没有显著差异。

       (2)最初的化疗方案在初治联合化疗完全缓解12个月以上后仍能取得良好的疗效,长期生存率约为45%。

       (3)联合化疗初治方案MOPP和COPP不能完全缓解或完全缓解后12个月内短期复发的病例,应改用与原化疗方案无明显交叉耐药性的新方案,如MOPP或COPP改为ABVD方案;或ABVD改为COPP方案。如对MOPP及ABVD该方案耐药,可改用依托泊苷、长春瑞滨、司莫司汀等药物组成新的化疗方案。上述短期复发病例的化疗效果较差,长期存活率约为14%。

       (4)短期(12个月内)复发病例和初治联合化疗方案无法完全缓解的难治病例,可进行大剂量化疗联合自体造血干细胞移植,其中化疗敏感病例疗效好,长期生存率为30%~50%,化疗耐药病例仅约20%。(表6)

 

 

 

老年霍奇金淋巴瘤治疗前的注意事项

       (二)预后

       霍奇金病初诊时,以下因素有预后价值:①临床分期:疾病范围越小,预后越好;②组织学亚型:淋巴细胞为主,结节硬化型优于混合细胞型,后者优于淋巴耗竭型;③肿瘤细胞负荷差;④全身症状:发热、盗汗、减肥比无这些症状者差;⑤年龄:>40岁者较差;⑥疾病部位、结外病变和骨髓病变的数量;⑦性别:女性比男性疾病进展缓慢。

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