脊椎结核并发截瘫应该做哪些检查？

       一.影像学检查

       1.X纸摄片

       脊柱正面摄影显示，脊柱旁扩大的阴影和明显的椎体损伤通常是脊髓压力的平面。如果脊髓旁脓肿长达4~6个椎体，且骨压力平面可结合体征确定，必要时应进行脊髓造影CTM或MRI等。

       2.脊髓造影

       显示硬膜外压迫的迹象：主要特征是正位摄影片在梗阻部分可能呈刷状或凹凸不规则，但没有斑块充盈缺陷。侧面看到压力处造影剂移位与骨椎管之间的距离增加或充盈缺陷。病变在硬膜中，造影剂没有压力移位，但蜘蛛网膜下腔的造影剂变薄或间歇性，斑块或小杯口充满缺陷，或小斑块散落在分布中。完全梗阻或部分梗阻与截瘫程度（完全或部分）无明显关系。

       3.CT 压迫小死骨的定位更有价值。

       4.MRI

       严重截瘫患者，如屈曲痉挛型、驰缓型截瘫型、病灶治愈型等。X除了常规摄影，MRI检查是首选，它在T1加权像低信号和T2加权图像显示相对较高的信号，可以显示椎脓肿及其侵入椎管的范围，矢面结合轴表面可以准确显示脓液或肉芽组织压迫脊髓的位置。当图像显示马尾以上硬膜腔时60％受压时，一般临床检查不会出现脊髓神经功能障碍。

       MRI偶可发现在T1在病变治愈型截瘫中，加权像矢面病变的脊髓有囊样变化T1加权像和T2脊髓变细萎缩是最严重的加权像矢面相后突畸形T1加权像脊髓本身仍有异常条状信号(图6，见插页)。

       二.体感诱发电位（SEP）监测脊髓功能

       将近十年SEP该技术用于外伤或病理性截瘫减压和脊柱侧突矫正中脊髓功能的监测。在脊柱手术中，脊髓可能会受到不同程度的压迫、牵拉、振动或脊髓血流灌注量的变化，导致术后患者感觉和运动障碍，从而唤醒患者在手术中进行测试或/和SEP监测患者的脊髓功能，及时发现问题并处理是非常重要的。术中值得一提的是，术中SEP监测，有假阴性，所以要同时做唤醒患者的试验。

       1.SEP术中监测方法

       (1)目前市场上仪器种类繁多，购买时应注意以下几点:①小型化；②抗干扰能力强；③信号清晰、稳定、重复；④图形分析测量方便，软件系统灵活。

       (2)监测参数 放大器增益20~40万倍，滤波带球1~1000Hz；方形脉波宽刺激器0.1～0.5ms，频率2.5次/秒；麻醉前将刺激强度调整为明显的踝关节背部伸展运动。麻醉后，由于肌肉松弛剂的影响，同等量的电刺激不会出现踝关节运动，应适当增加刺激强度，可选择10~30mA，将电压输出调至20~60V，刺激强度不宜过大，以免损伤神经。叠加200~500次，分析时间表200ms，脊髓损伤患者，SEP峰潜时延长，有时超过200ms，而被误认为SEP灵活运用消失监测。

       (3)刺激和记录部位 刺激的负极点在前下3cm地方。国际电图学会标准10/20系统用于记录部分Cz点向后2cm，不锈钢针用于刺激和记录电极。

       2.SEP脊髓监测指标

       SEP峰潜时间和波幅均可作为监测指标。一般认为诸波是P1峰潜相对持续稳定。SEP术中各波峰潜由正常变为异常延迟，发生顺序为N2、P2、N1、P1，恢复时，顺序相反，P1、N1、P2、N2，，但也有仅见P1，异常变化的病例。

       观察波幅变化时，确认电极位置、刺激强度、麻醉深度、血压等强度不变。如果减压后的波幅比术前增加，则认为功能有所改善；如果术前脊髓功能及其波幅正常(图1)，且术中或术后波幅降低或增加，则可能为异常表现(图2、图3)。

       图1SEP

       a.N2峰潜时 b.N1峰潜时 c.P1峰潜时 d.P2峰潜时 e.P1-N1波幅 f.P2-N2波幅

       2 胸椎结核截瘫术中腓总神经SEP监测

       (1)术前峰值潜时延长，波幅低

       P1=75ms,N1=85ms

       P2=98ms,N2=127ms

       (2)术后SEP恢复正常

       P1=36ms,N1=49ms

       P2=61ms,N2=81ms

       图3 T10~11结核截瘫术前后腓总神经SEP变化

       3.手术操作对SEP的影响

       当脊柱结核并发截瘫手术减压时，手术对脊髓的影响，根据我们的术中观察SEP改变或消失的原因可归纳为：①手术振动或脊髓减压引起；②晚期截瘫患者切除骨质露出椎管，大规模切除椎管周围骨质，可能与破坏残留血供有关；③用低于20℃盐水冲洗脊髓时，SEP变化甚至消失；④硬膜外纤维疤痕组织术中消除后，SEP显著变化，当然，上述原因可能同时对脊髓产生综合影响。综上所述，上述因素要求准确、轻、适度的手术减压可能会取得更好的手术效果。

       4.术有SEP检查结果与预后有关

       根据检查数据，脊柱结核并发截瘫术前检查，不完全截瘫86例93％SEP存在53例完全截瘫64％SEP未消失，说明慢性压迫损伤导致截瘫，脊髓损伤不完全。SEP正常和消失之间有一个渐变过程，主要表现为峰值潜时的延长和波幅的降低或反而升高。严重的峰值潜时延长，但我们发现峰值潜时与临床体征之间没有严格的对应关系。

       脊柱结核并发截瘫琪脊髓早期压迫性损伤主要是峰潜时延长。术前检查SEP脊柱结核消失，截瘫患者一般预后差；相反，预后更好。SEP椎管减压后能否出现或改善？SEP消失时间的长短与消失时间有关SEP消失1～3周内施行手术，椎管减压术中均可见SEP改进。术后病人87.5％功能恢复程度不同。

       三.腰空脑脊液动力试验

       穿刺部位及附近有感染灶或腰椎1结核者就不宜施行。

       1.Qeckenstedt试验

       这是检查椎管蛛网膜下腔是否有梗阻的一种方法。常规腰部穿透后，一人将血压表气袋缠绕在患者颈部，一人记录。手术人员连接压力测量管，测量初始压力和水柱高度。然后，让助手把血压表打气2.67kPa(20mmHg)，从那时起，每5秒报告一次压力，直到压力不再增加。助手迅速放下安全气囊，仍然每5秒报告一次压力，降至原水平或不再下降。然后测试是压力5.33kPa(44mmHg)及8.00kPa(60mmHg)，同样的记录，最后，将结果划一条曲线。

       (1)蛛网腊下腔无堵塞 颈部加压后15秒左右升至最高点，放压后15秒左右降至初压水平。8kPa(60mmHg)时可升高至66.67kPa(500mmHg)左右。

       (2)蛛网膜下腔堵塞 颈部加压后勤工作脑脊液压力升降缓慢，或上升速度正常，下降缓慢，最终压力降低不到原水平。

       (3)蛛网膜下腔无堵塞，直至加压8kPa(600mmHg)时仍不升。

       脑脊液正常无色透明，细胞不超过10个，蛋白质定量20％～40mg％。脑脊液在脑脊液呈微黄色透明，蛋白质含量增加到数百毫克％，大多数糖和氯化物正常，细胞数量变化不大，如细胞数量显著增加，可能是结核性脊髓炎（Hodgson1967）。

       2.临床意义

       术前无梗阻者无需减压。术前有梗阻，术后通畅。截瘫虽然没有恢复，但也不需要手术。如果术后仍不通畅，截瘫未恢复，说明减压不完全，应再次进行减压。

       本试验简单易行，但根据关华的研究资料，认为与脊髓造影不完全一致，必要时应进行脊髓造影验证。

       在椎管减压术前、术中、术后进行本次试验，并进行前后对比，可监测减压是否满意，从而提高手术效果。

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