脊椎结核并发截瘫应该做哪些检查

       一、影像学检查

       1、X纸摄片

       脊椎正侧摄片显示椎旁扩大阴影和椎体明显破坏者通常就是脊髓受压的平面，如果椎旁脓肿长达4～6个椎体长，而骨质受压的平面，结合体征等才能确定，必要时应进行脊髓造影，CTM或MRI等。

       脊髓造影

       显示硬膜外压的迹象：主要特征是梗阻部分正位摄影可刷或凹凸不规则，但无斑片充盈缺陷，侧压力造影剂移位与骨椎管距离增加或充盈缺陷，硬膜病变，造影剂无压力移位，但蜘蛛网膜下腔造影剂变薄或间歇，斑片或小杯充盈缺陷，或小斑片分散，表明完全梗阻或部分梗阻与截瘫程度（完全或部分）无明显相关。

       3、CT：压迫小死骨的定位更有价值。

       4、MRI

       (1)屈曲痉挛、驰缓型截瘫、病灶治愈等严重截瘫患者，除屈曲痉挛、驰缓型截瘫、病灶治愈外X除了常规摄影，MRI检查是首选，它在T1加权像低信号和T2加权图像显示相对较高的信号，可以显示椎脓肿及其侵入椎管的范围。当图像显示马尾以上硬膜外腔时，矢面结合轴面可以准确显示脊髓受脓或肉芽组织压迫的位置60％受压时，一般临床检查不会出现脊髓神经功能障碍。

       （2）MRI偶可发现在T1在病变治愈型截瘫中，加权像矢面病变的脊髓有囊样变化T1加权像和T2脊髓变细萎缩是最严重的加权像矢面相后突畸形T1加权像相脊髓本身尚有异常条状信号。

       二、体感诱发电位（SEP）监测脊髓功能

       将近十年SEP该技术用于外伤或病理性截瘫减压和脊柱侧突矫正中脊髓功能的监测。在脊柱手术中，脊髓可能会受到不同程度的压迫、牵拉、振动或脊髓血流灌注量的变化，导致术后患者感觉和运动障碍，从而唤醒患者在手术中进行测试或/和SEP监测患者脊髓功能，及时发现问题，值得提出。SEP监测，有假阴性，所以要同时做唤醒患者的试验。

       1、SEP术中监测方法

       (1)目前市场上仪器设备种类繁多，购买时应注意以下几点:①小型化；②抗干扰能力强；③信号清晰、稳定、重复；④图形分析测量方便，软件系统灵活。

       (2)监测参数放大器增益20~40万倍，滤波带球1~1000Hz；方形脉波宽刺激器0.1～0.5ms，频率2.5次/秒；麻醉前将刺激强度调整为明显的踝关节背伸运动。麻醉后，由于肌肉松弛剂的影响，同等量的电刺激不会出现踝关节运动，应适当增加刺激强度，可选择10~30mA，将电压输出调至20~60V，刺激强度不宜过大，以免损伤神经，叠加200~500次，分析时间表200ms，脊髓损伤患者，SEP峰潜时延长，有时超过200ms，而被误认为SEP灵活运用消失监测。

       (3)刺激和记录部位刺激的负极点在前下3cm记录部分采用国际电图学会标准10/20系统Cz点向后2cm，不锈钢针用于刺激和记录一侧耳廓的电极。

       2、SEP脊髓监测指标

       SEP峰潜时间和波幅可作为监测指标，一般认为诸波是P1峰潜相对持续稳定，SEP术中各波峰潜由正常变为异常延迟，发生顺序为N2，P2，N1，P1，恢复时，顺序相反，P1，N1，P2，N2，，但也有仅见P1，异常变化的病例。

       三、手术操作正确SEP的影响

       当脊柱结核并发截瘫手术减压时，手术对脊髓的影响，根据我们的术中观察SEP变更或消失的原因可概括为：①手术振动或脊髓减压引起；②晚期截瘫患者切除骨质露出椎管，大规模切除椎管周围骨质，可能与破坏残留血供有关；③用低于20℃盐水冲洗脊髓时，SEP变化甚至消失；④硬膜外纤维疤痕组织术中消除后，SEP显著变化，当然，上述原因可能同时对脊髓产生综合影响。综上所述，上述因素要求手术准确，轻度和适度的减压可能会获得更好的手术效果。

       4、术有SEP检查结果与预后有关

       (1)根据检查数据，脊柱结核并发截瘫术前检查，不完全截瘫86例93％SEP存在53例完全截瘫64％SEP没有消失，说明截瘫是由慢性压迫损伤引起的，脊髓损伤不完全SEP正常和消失之间有渐变过程，主要表现为峰潜时延长和波幅降低或反而升高，严重损伤峰潜时延长，但发现峰潜时与临床体征之间没有严格的对应关系。

       (2)脊柱结核及截瘫琪脊髓早期压迫性损伤以峰潜时延长为主，术前检查SEP脊柱结核消失，截瘫患者一般预后差；相反，预后更好，SEP椎管减压后能否出现或改善？SEP消失时间的长短与消失时间有关SEP手术在1~3周内消失，椎管减压可见SEP术后病人的改善87.5％功能恢复程度不同。

       三、腰空脑脊液动力试验

       1、Qeckenstedt试验

       这是检查椎管蛛网膜下腔是否有梗阻的一种方法。常规腰部穿透后，一人将血压表气袋缠绕在患者颈部，一人记录。手术人员连接压力测量管，测量初始压力和水柱高度。然后，让助手将血压表泵送至2.67kPa(20mmHg)，之后，每5秒报告一次压力，直到压力不再升高，助手迅速释放安全气囊，仍然每5秒报告一次压力，降至原水平或不再下降，然后测试压力5.33kPa(44mmHg)及8.00kPa(60mmHg)，同样的记录，最后，将结果划一条曲线。

       (1)蛛网腊下腔在颈部加压后15秒左右升至最高点，放压后15秒左右降至初压水平，加压8kPa(60mmHg)时可升高至66.67kPa(500mmHg)左右。

       （2）蛛网膜下腔阻塞颈部加压后勤工作。脑脊液压力升降缓慢，或上升速度正常，下降缓慢，最终压力降低不到原水平。

       (3)蛛网膜下腔无堵塞加压，直至8kPa(600mmHg)时仍不升。

       （4）脑脊液正常无色透明，细胞数不超过10个，蛋白定量20％～40mg％，脑脊液在脑脊液呈微黄色透明，蛋白质含量增加到数百毫克％，大多数糖和氯化物正常，细胞数量变化不大，如细胞数量显著增加，可能是结核性脊髓炎（Hodgson1967）。

       二、临床意义

       (1)术前无梗阻者无需减压，术前有梗阻，术后通畅。截瘫虽然没有恢复，但也不需要手术。如果术后仍不通畅，截瘫未恢复，说明减压不完全，应再次减压。

       (2)本试验简单易行，但根据关华的研究资料，认为与脊髓造影不完全一致，必要时应进行脊髓造影验证。

       (3)椎管减压术前，手术期间和术后进行本次试验，进前后对比，可监测减压是否满意，提高手术疗效。