发布于 2024-03-08 来源：复禾疾病百科
骨病变活动型不全截瘫，可行短期的非手术治疗。绝大多数病例可以恢复。若不见好转可作病灶清除椎管减压术。病变治愈型截瘫，特别是不全瘫痪，先采用非手术治疗。如无好转，术前最好作MRI找出脊髓压迫的部位、程度和脊髓本身是否有病变。治愈性截瘫机械压迫患者外部手术效果普遍较差。手术最好诱发体感的电位（SEP）在监测下进行。减压位置准确，操作轻，避免振动。为了保持脊柱的稳定性，避免损伤主要根动脉，椎管应适度减压，并去除脊髓环形压力的疤痕组织。
一.椎管前外侧减压术
先由Capner倡导设计，后经Alexander(1946)和Dott(1947)改进。
1.体位
侧卧位，使躯干向前倾斜，与手术台形成60°角，选择脓肿大、截瘫重的一侧为手术侧，下肢屈宽45°、屈膝90°,下肢间垫采用软枕，膝关节、骨盆约束带固定，以保持姿势。
2.麻醉
气管内插管全麻。
3.操作步骤
(1)切口 以术侧背部脊柱旁的病椎为中心，做弧形或直线切口，弧形切口顶点距离突中线8cm，切口长12～14cm（图1）
图1 椎管前外侧减压（Capner）切口
(2)手术 切开皮肤、皮下组织、浅筋膜和深筋膜，然后沿切口方向逐层切开第一层斜方肌、背阔肌和第二层菱形肌和后锯肌，并将牵引力剥离到外侧，距离棘突4~5cm，也就是说，骶棘肌的薄部分纵向切开，将肌肉拉到两侧，你可以看到2~3根肋骨的近端需要切除与病椎相对应的肋骨。沿着病椎连接的肋骨周径将骨膜消除，直到肋颈和横向突出，并在肋颈切断，从横向突出的外侧6cm切断肋骨的另一端，取出肋骨，用圆头骨膜剥离器沿肋骨剥离内下骨膜，注意不要撕裂胸膜，充分暴露肋骨，以水平为支点，撬出肋骨，此时可以看到脓溢出，吸收脓。同样，切除上下肋骨，沿肋骨床与胸膜之间的间隙，将胸膜向前钝性扩展，直到病变中的内容、奶酪和死骨。
游离肋间神经并得到保护，结扎肋间血管，以肋间神经为导向，找到椎间孔，用小咬骨钳Kirreson扩张后，立即切除弓根，露出椎管侧面，即可看到脊髓。同样，切除上下肋骨、头颈和椎弓根的实际数量取决于病变范围，一般为2~3。此时，病椎的后面是椎管的前面。压迫脊髓的奶酪、死骨或坏死间盘应轻轻刮伤。注意不要触摸脊髓。脊髓硬膜周围的结核肉芽组织或环形压迫脊髓的纤维疤痕也应一起剥离和切除。如果病椎严重后突压迫脊髓，或切除后突的脊髓部分，以达到充分减压脊髓的目的。减压后，可以覆盖脊髓表面的游离脂肪片，防止疤痕再次压迫脊髓。
在脊髓减压过程中，尽量保持椎体横突，不得切除椎板及其上下关节突，否则会影响脊柱的稳定性(图2)。
图2 椎管前外侧减压（Capner）减压范围
二.经胸病灶清除和椎管外侧减压术
1.麻醉
胸椎2~3~4结核病或胸椎11~12结核病患者采取不正当手段取支气管插管全身麻醉。术中侧肺萎缩，术野宽敞，操作方便。
2.体位
侧卧位，躯干与上肢固定在同一前面。
3.操作步骤
(1)切口 胸后外切口以胸椎病变为中心，选择合适水平的切口。以胸椎7~9结核、截瘫患者为例，截瘫重、椎旁脓肿大的一侧，切除第7或肋骨进入胸部；胸椎10~11~12结核患者，切除第9或10肋骨进入胸部，进行椎管减压术。
(2)手术 显示胸椎病变的步骤和方法请参考相关章节。
三.椎管前外侧减压术
壁胸膜在病变椎体侧面横向切开肋骨头和颈部，垂直遇到椎旁脓肿去除的纵向切口T形（图3）。
图3 清除经胸病灶和椎管前外侧减压术
①胸病灶清除及前外减压示意图 1.病灶清除 2.椎管减压 3.椎前脓肿 4.右肺 5.左肺
②椎管旁减压T形切口位置
在此过程中，不切除手术侧的横突、上下关节突和椎板，以保持脊柱的稳定性。
去除压脊髓诸结核物质的方法不再与上述相关章节重复。
根据椎体损伤，切除的肋骨或另一个髂骨块可用于椎间植骨，以重建脊柱的稳定性。脊柱病变完全止血后，清洗椎旁边的T形状切口，用丝线间歇缝合。术侧第7或8肋腋窝后线放置闭式引流管，胸部按层闭合。
术后治疗：继续服用抗结核药物，并给予抗感染药物。截瘫平面较高。肋间肌麻痹、痰无力的，应协助痰排出，防止呼吸道感染或肺不张等并发症。保持闭式排水畅通，避免胸部积液，注意腹胀，以免影响肺通气功能。
