1、椎管前外侧减压术

   

       先由Capner提倡设计,后经Alexander(1946)和Dott(1947)改进。

   

       1、体位

   

       侧卧位,并使躯干向前倾斜与手术台成60°角,选择脓肿大、截瘫重的一侧为手术侧,下肢屈宽45°、屈膝90°,两下肢间垫以软枕,膝关节、骨盆约束带固定以维持体位。

   

       2、麻醉

   

       气管内插管全麻。

   

       3.操作步骤

   

       (1)切口以术侧背部脊柱旁的病椎为中心,进行弧形或直线切口,弧形切口顶点距离突中线8cm,切口长12~14cm。

   

       (2)手术切开皮肤、皮下组织、浅层和深筋膜,然后沿切口方向逐层切开第一层斜方肌、背阔肌和第二层菱形肌和下锯肌,并将牵引力剥离到外侧,距离棘突4~5cm,也就是说,骶棘肌的薄部分纵向切开,将肌肉拉到两侧,你可以看到2~3根肋骨的近端需要切除与病椎相对应的肋骨。沿着病椎连接的肋骨周径将骨膜消除,直到肋颈和横向突出,并在肋颈切断,从横向突出的外侧6cm切断肋骨的另一端,取出肋骨,用圆头骨膜剥离器沿肋骨剥离内下骨膜,注意不要撕裂胸膜,充分暴露肋骨,以水平为支点,撬出肋骨,此时可以看到脓溢出,吸收脓。同样,切除上下肋骨,沿肋骨床与胸膜之间的间隙,将胸膜向前钝性扩展,直到病变中的内容、奶酪和死骨。

   

       (3)游离肋间神经,保护肋间血管,以肋间神经为导向,找到椎间孔,用小咬骨钳Kirreson扩张后,立即切除弓根,露出椎管侧面,即可看到脊髓。同样,切除上下肋骨、头颈和椎弓根的实际数量取决于病变范围,一般为2~3。此时,病椎的后面是椎管的前面。压迫脊髓的奶酪、死骨或坏死间盘应轻轻刮伤。注意不要触摸脊髓。脊髓硬膜周围的结核肉芽组织或环形压迫脊髓的纤维疤痕也应一起剥离和切除。如果病椎严重后突压迫脊髓,或切除后突的脊髓部分,以达到充分减压脊髓的目的。减压后,可以覆盖脊髓表面的游离脂肪片,防止疤痕再次压迫脊髓。

   

       二、经胸病灶清除及椎管前外侧减压术

   

       1、麻醉

   

       胸椎2~3~4结核病或胸椎11~12结核病患者采取不正当手段取支气管插管全身麻醉。术中侧肺萎缩,术野宽敞,操作方便。

   

       2、体位

   

       侧卧位,躯干与上肢固定在同一前面。

   

       3.操作步骤

   

       (1)胸后外切口以胸椎病灶为中心,选择合适水平的切口。以胸椎7~9结核、截瘫患者为例,截瘫重、椎旁脓肿大的一侧切除第7或肋骨进入胸部;胸椎10~11~12结核患者,切除第9或10肋骨进入胸部进行椎管减压术。

   

       (2)胸椎病灶手术显露的步骤和方法请参考相关章节。

   

       三、椎管前外侧减压

   

       1.壁胸膜在病变椎体侧面横向切开,与椎旁脓肿清除的纵向切口垂直相遇T形。

   

       (1)胸病灶清除及前外减压。

   

       (2)椎管减压椎旁T切口位置。

   

       2.从横切口剥离肋骨残端和肋骨头,切除上下椎体弓根。在此过程中,不切除手术侧的横突、上下关节突和椎板,以保持脊柱的稳定性。

   

       3.去除压脊髓诸结核物质的方法不再与上述相关章节重复。

   

       4、根据椎体破坏情况可利用已截除的肋骨或另取髂骨块行椎间植骨以重建脊柱的稳定性。脊椎病灶彻底止血后,冲洗干净椎旁的T形状切口,用丝线间歇缝合。术侧第7或8肋腋窝后线放置闭式引流管,胸部按层闭合。

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