特发性股骨头坏死是由什么原因引起的？

       (一)病因

       股骨头坏死的原因有很多，如表1所示。一般认为有解剖因素：由于解剖结构的特点，局部血液供应较少，侧支循环较少，如创伤、劳损或其他原因，容易损伤，失去血液供应来源，导致坏死。生物力学血流动力学原因：许多原因会增加骨髓内压，从而减少骨循环，导致组织缺氧。缺氧也会使骨髓组织肿胀，肿胀会增加髓内压，如此恶性循环，最终导致骨缺血性坏死。此外，部分部位的应力集中压缩，骨髓内压升高，上述变化也会导致骨缺血坏死。生物物理因素：放射性、过冷、过热等都会导致局部骨质坏死。此外，在服用大量肾上腺皮质类固醇后，体内的脂肪栓塞堵塞了最终的血管，导致骨骺血液供应障碍。其他人也认为这与滥用消炎痛药物有关。它也被分为创伤性和非创伤性。

       1.创伤性因素 股骨头坏死的病因可分为创伤性和非创伤性两类。两者的共同点是，股骨头容易因缺血和代谢异常而损伤，因为股骨头各部分之间的侧支循环有限。股骨近端主要接受三组动脉的血液供应：①股骨颈基底关节囊外动脉环;②颈升支来自关节囊外动脉环；③股骨头圆韧带动脉。关节囊外动脉环由后旋股内动脉的一个分支和前旋股外动脉的一个分支组成，臀下动脉也有小分支参与。转子间线和股骨颈后动脉环发出后，颈部上升支在关节囊内向上移动，到达并穿透骨骺关节软骨的边缘。在行走过程中，还发出分支穿透股骨颈至干骺端。在关节软骨的边缘，颈部上升支形成滑膜下关节囊内动脉环。由于解剖学的变化，后者可以连续或不连续。骨骺动脉分支由囊内动脉环发出，穿透股骨头供应骨骺血液运输。骨骺动脉为终末动脉，几乎没有侧支循环。圆韧带动脉是闭孔动脉或旋股内动脉的一个分支。它发出内骨骺动脉，从卵圆窝穿透股骨头。大多数患者，外骨骺动脉为股骨头提供大部分血液运输，只有1/3的患者，股骨头的血液运输主要来自圆韧带动脉。

       对于创伤性骨坏死，损伤与后果之间有明显的因果关系，即股骨颈骨折或髋关节脱位会机械损伤股骨头的血液运行，导致整个股骨头或其中一部分坏死。其中，由于外支血管撕裂或头下骨折附近，外骨骺血管骨损伤，因此，股骨头上方的血液损伤，即使在股骨颈骨折移位后仍保留大部分或全部血液，外支血管血液损伤。此时，股骨头依赖于长期存活的血液供应，主要来自较大的卵圆窝血管，较少的部分来自残余的内支血管。由于股骨头血液供应的血管位于关节囊和骨质外，当损伤后血肿填充增加囊内压时，股骨头血液供应将受损，导致股骨头缺血性坏死。

       2.非创伤性因素 非创伤性骨坏死的因果关系难以确定。这些患者通常有骨坏死的危险因素，最常见的表现是骨坏死和软骨下骨折。然而，对于一些个别危险因素，只有少数患者会出现症状性骨坏死。对于一些公认的危险因素，由于无法制作相应的非创伤性骨坏死动物模型，我们很难完全了解股骨应的非创伤性骨坏死动物模型。根据不同的危险因素，损伤机制可能是血管凝血、血栓塞、血管壁损伤或血管压力。对于患者来说，病变的大小和部位可能表明股骨头的血液供应相对独特，是血液供应最容易受损的交界处。股骨头的外部部分是最常见的部分。没有已知的危险因素或无创伤性病史的股骨头坏死通常被称为特发性股骨头坏死。

       估计股骨头坏死所需酒精的最低限额是每周400ml上述纯酒精总量为150升。同样，使用激素的风险也取决于剂量和使用时间，但大剂量使用并不会增加其风险，骨坏死的阈值可能是连续使用激素的累积2000mg。激素的使用量每天都在增加20mg，骨坏死的风险会增加5％。然而，很难确定激素的绝对安全剂量。也有报道称，小剂量激素会导致股骨头坏死。这表明股骨头坏死的发病可能有其他个体特异性危险因素(表2)。

       (二)发病机制

       对于创伤性骨坏死，我们一致认为，由于某些部位局部血管供应系统的特殊性，创伤后血液运输中断，血管不完全和局部应力的作用，典型的骨坏死。对于非创伤性骨坏死，由于缺乏与人类发病率完全相似的动物模型，对该疾病仍缺乏了解，发病机制不清楚，但仍与局部血液运输状态密切相关。由于骨坏死的原因很多，但骨坏死总是发生在一定的解剖部位，类似于儿童骨骺坏死的发病部位，如股骨、腕舟骨、颈舟骨、月骨、距骨等，局部血液运输很差，因此局部血液运输条件无疑是一个重要因素。

       目前，非创伤性骨坏死主要有以下理论。

       1.脂肪栓塞理论 认为骨坏死的最初原因是脂肪栓梗死于骨血管，脂肪栓通过脂酶分解游离脂肪酸，油酸引起骨髓毒性反应，毛细血管内膜明显剥离，产生充血、水肿，导致脂肪栓脂蛋白不稳定。骨髓和脂肪库的崩溃。

       2. 认为骨坏死类似于筋膜间隔综合征，主要综合征，主要是由骨内血管外压升高引起的。如果骨外动脉压保持不变，骨内血管外压升高，可导致血流减少，导致缺血，缺血可导致骨髓水肿，然后导致髓内压升高，反过来导致更严重的缺血，形成恶性循环，加重病情。就像筋膜间隔综合征早期筋膜切开一样，可以避免软组织坏死。在许多情况下，通过早期髓芯减压，可以降低髓内压，打破缺血的恶性循环。对于广泛的骨坏死，可以减轻疼痛，停止骨变化。骨内压升高主要是由于骨坏死的各种原因，通过骨外动脉因素、静脉因素、动脉因素、静脉因素、血管因素和细胞毒因素。

       3. 认为骨坏死是许多因素的结果。各种致病因素通过多个环节使骨组织细胞处于进行性疾病状态，使用皮质激素，通过直接细胞毒性、骨脂肪储存、骨压力增加和脂肪栓塞，对骨组织细胞发挥最终致死性损伤。骨坏死总是发生在股骨头、肱骨头等局部血液供应较差的部位，其局部解剖特征也是其发病的前提。