枢椎齿状突骨折是由什么原因引起的？

       齿状突骨折的分类有几种不同的系统。Schatzker根据骨折线位于副韧带上下，分为高低两类。Althoff将齿状突骨折分为A、B、C、D四型，A骨折线位于较低的解剖位置(图1)，其余三型骨折线位于齿状突峡部。

       图1Althoff分类

       目前临床上最流行的分类是Anderson和D'Alonzo分类：齿状突骨折分为：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三型（图2）。

       Ⅰ型骨折又称齿尖骨折，是齿状突尖韧带和一侧翼韧带附着部位的斜骨折，约占4％；

       Ⅱ型骨折又称基底骨折，是齿状突与枢椎体连接处的骨折，最常见，约占65％；

       Ⅲ型骨折是枢椎体骨折，骨折端下有一个大的松质骨基底。骨折线通常涉及枢椎上关节面的一侧或两侧，约占31％。

       大多数作者认为，这种分类方法对临床实践具有指导意义，结合骨折的程度和方向，以及患者的年龄等因素，可以选择有效的治疗方案，判断骨折的预后。但对它来说Ⅱ有作者提出了几种亚型：Hadly等提出ⅡA齿状突骨折，定义为：齿状突基底部骨折，骨折端后下有较大的游离骨块，为固有的不稳定骨折。Pederson和Kostuil提出ⅡB和ⅡC型骨折，ⅡB型骨折即anderson和D'Alonzo分类和Ⅱ型骨折和Althoff分类的B型骨折；ⅡC骨折的定义是，骨折线的一侧或两侧至少位于副韧带上方，相当于Althoff分类的A型骨折(图3)。

       此外，还有一种特殊类型的齿状突骨折：骨骺分离。当枢椎齿状突出症约2岁时，继发性骨化中心发生在其顶部。12岁以后，它与枢椎齿状突的主要部位融合。4岁时，齿状突本身开始与枢椎体融合，其中大部分可在7岁左右完成。因此，在7岁之前，齿状突骨折以骨骺分离为特征。

       图2Anderson-D'Alonzo分类

       图3Pederson-Kostuil分类

       另一份罕见的齿状突垂直骨折报告，到目前为止，英文文献中只有两个案例：一个案例由Johuson另一个例子等于1986年的报道Bergenheim等于1991年报道，不能归类为上述分类。

       齿状突骨折显然涉及多种不同的损伤机制。Althoff对尸体颈椎标本进行生物力学研究，对环枢关节施加过度屈曲、过度伸展和水平剪切，不引起牙齿骨折。因此，他认为前后水平方向的外力主要导致韧带结构的损伤，而不是牙齿骨折；在进一步的实验研究中，不同类型的牙齿骨折负荷从小到大依次为：水平剪切+轴向压缩与矢状面呈现45°因此，提出水平剪切+轴向压缩的共同作用是导致齿状突骨折的主要机制，而侧面的打击是导致齿状突骨折A型（ⅡC骨折需要外力。Mouradian实验中还发现侧载荷会导致齿状突骨折。Doherty通过生物力学实验，侧侧或斜侧载荷导致Ⅱ齿状突骨折是由过度暴力引起的Ⅲ齿状突骨折。但在临床实践中，一些患者描述的受伤机制是不同的。Pederson一名77岁男性患者被报告前后暴力，导致额颞部暴力ⅡC型齿状突骨折，骨折端向后移位20mm。该患者的受伤机制可以假设过度伸展暴力通过前弓传递到牙齿突出，导致骨折和移位。直接暴力矢量之一是前后矢量，通过头部传递到前弓，然后传递到牙齿突出，形成水平的剪切暴力（图4）。

       4.X轴旋转

       齿状突骨折也可以发生在屈曲损伤中，并产生向前移位。在这种类似于切割机的机制中，一个完整的水平韧带足以传递足够的能量，导致齿状突骨折和向前移位（图5）。在各种暴力的联合作用下，扭转暴力的存在会使齿状突容易骨折其机制如下：（1）旋转时，翼状韧带已最大限度伸展（2）旋转时，韧带和肌肉处于紧张状态，小关节突关节咬合紧密，其他平面损伤最小化（3）环枢关节占颈部旋转活动的50％。当受到旋转暴力时，该部位也承受最大负荷。简而言之，齿状突骨折的机制是复杂的，包括屈曲、伸展、侧屈和旋转暴力。在患者中，通过分析骨折类型、骨折移位与头部和面部附属损伤之间的关系，往往可以推断其损伤机制。

       图5侧刀机制

       横韧带传递能量导致齿状突骨折