未经治疗或治疗不当引起的齿状突骨折不愈合率为41.7%~72%,同时,也存在潜在的环枢椎不稳定性。一旦移位,可能会导致急性或慢性脑干、脊髓或神经根损伤,导致严重的肢体瘫痪、呼吸功能障碍甚至死亡。因此,根据骨折类型、移位、年龄等因素,应积极治疗枢椎齿状突骨折患者,并采取积极治疗措施。

   

       一、非手术治疗:包括直接石膏固定、牵引复位+石膏固定和Halo三种支架固定。

   

       对于无移位的稳定骨折,可直接用石膏固定,8~12周后拍摄复查,临床愈合后仍用颈部支撑保护2~3个月。对于带移位的牙齿突出骨折,采用牵引复位+固定石膏的治疗方法。牵引重量一般为1.5~2kg,不要太大,以免过度牵引,导致骨折不愈合。牵引方向和颈部位置应根据骨折位移情况设置,并随时调整。2~3天内反复检查(床边片包括前、后、侧片),了解复位情况,调整牵引位置。一旦获得良好的中立位置,保持牵引3~4周,然后在保持牵引下取仰卧位固定头、颈、胸石膏。3~4个月后拆除石膏并拍摄X线片了解骨折愈合,临床愈合后同前处理。石膏固定过早可能导致骨折不愈合。Halo环固定,借助支撑杆与胸部石膏连接,可保持相当稳定,可限制外国文献报道86%颈部活动,治疗效果更好,但安装更复杂,由于穿孔和固定,并发症并不少见,如钉孔感染、压疮等。

   

       二、手术治疗:手术治疗包括前螺钉骨折端间加压内固定和后融合,以及脊髓受压部位的减压。

   

       1.前路螺钉骨折端加压固定

   

       (1)目前流行的前路螺钉内固定方法基本相似,从枢椎前下方向齿状突顶钻孔,普通皮质拉力螺钉采用2.5mm长钻头、中空螺钉1.2mm克氏针,到达牙齿顶部的后半部皮层,然后攻丝,最后放置适当长度的螺钉。整个过程必须在垂直和水平方向同步X在线路监测下,绝对有必要立即明确克氏针和螺钉的方向、浓度和骨折端的位置,并在钻孔和攻丝过程中拉开和保护软组织,以防止损坏重要结构。螺钉应达到突出后半部顶部的皮革,但不能穿透皮革进入枕骨孔。

   

       (2)术后治疗:术后ICU病房观察24小时,密切观察呼吸。6周内携带硬颈部支架进行保护,6周内休息洗澡时可去除颈部支架。术后6周、12周、24周复查X线片。

   

       (3)固定在前路螺钉内的禁忌证

   

       ①一侧或双侧环枢关节骨折伴有齿状突骨折。

   

       ②齿状突骨折伴有不稳定的齿状突骨折Jefferson骨折。

   

       ③不稳定的Ⅲ型齿状骨折,Halo支架或石膏固定不适合。

   

       ④不典型的Ⅱ型齿状突骨折:粉碎性骨折或骨折线斜行等于预定螺钉的进入方向。

   

       ⑤C1~2不可逆骨折移位,如老骨折。

   

       ⑥齿状突骨折伴环椎横韧带断裂。

   

       ⑦不稳定的Ⅱ骨折或浅骨折Ⅲ伴有明显驼背畸形的型骨折限制了颈椎的伸展。

   

       ⑧不稳定的Ⅱ型骨折或Ⅲ退变性椎管狭窄伴有型骨折。

   

       ⑨病理性牙状突骨折。

   

       从脊柱生物力学的角度来看,前螺钉骨折端间的压力内固定术优于后融合术,符合要求AO/ASIF原则上,它可以保留至少部分上颈椎的旋转功能,这是一个明显的优势。但如果技术使用不当或禁忌症使用不当,并发症较多。手术需要特殊的设备和双重设备“C”臂增强X线监视器价格昂贵,目前国内难以推广。

   

       2.上颈椎后路融合:包括钢丝固定(Gallie术式和Brooks-Jenkins手术)和跨关节螺钉固定。本文介绍了跨关节螺钉固定。

   

       (1)手术方法:患者取俯卧位,侧位影像增强X线确定齿状突骨折已复位。颈部弯曲,放置螺钉,消毒前再次增强图像X线观察确定不再移位。

   

       后中间切口从枕后粗隆至颈4,露出环椎后弓、颈2~3棘突、椎板、关节突。残留的难复性前脱位可轻轻拉动枢椎棘突和环椎后弓,使其复位。注意:钳夹反弹可能是致命的,所以钳夹必须牢固。残留的难复性后脱位可以借助应力复位。记住不要勉强复位,也不要暴力。

   

       锐刀仔细解剖枢椎板和关节突。椎板和峡谷上方用锐神经剥离子剥离,上方暴露至环枢关节后关节囊,避免暴露外椎动脉,否则容易损伤。关节突出内外侧2mm,下关节突边缘上方3mm在侧位增强螺钉的置入点X在线监测下,按照完全矢状面的方向钻入2.5mm长钻头,从峡部内侧进入侧块,前面穿过环椎侧块的皮质,测量长度,3.5mm皮质骨丝锥攻丝,然后放入螺丝钉中。整个过程在侧面增强图像X线路监测操作,避免水平钻孔,否则不能进入环椎侧块,可能损伤椎动脉。

   

       两侧螺钉放置后,制作C1~2后融合,选择植骨和后钢丝固定方法,可提高固定的牢固性和融合率。环弓骨折或减压后,应整合环枢关节,利用尖锐神经剥离子推开枕大神经软组织,露出环枢关节,用克氏针钻入环椎侧块,即牵引和标志,切开关节囊,露出环枢关节,尖锐骨刀切断关节表面后半部软骨,然后填充松骨,螺钉加压固定。

   

       (2)术后处理:术后与前路螺钉固定。

   

       跨关节螺钉固定在生物力学上优于钢丝固定,适用于急慢性环枢椎不稳定,特别是环枢后弓骨折或需要C1枕颈融合术(见上一章)在后路减压时可以避免,但技术上有一定难度。

   

       三、治疗方法的选择

   

       根据骨折类型、是否伴有移位、复位、年龄等因素,选择治疗方法。

   

       骨骺分离为7岁以下儿童,一般无神经症状。首选的治疗方法是保守治疗。只有当牵引不能复位或难以维持复位时,才会考虑颈椎后路融合。

   

       Ⅰ牙齿骨折通常是稳定性骨折。由于骨折远离横韧带,即使骨折没有完全制动,也不会有不稳定的结果,因此可以保守治疗。但一些作者认为Ⅰ型齿状突包括:

   

       1.至少一侧翼韧带枕骨断裂。

   

       2.至少部分覆膜断裂,可能是环枕不稳定X线性标志是一种不稳定的骨折,有潜在的生命危险,可能需要呼吸和血流动力学的支持,在处理过程中需要密切关注。如有纵向分离,应立即使用Halo支架制动;前后移位的颅骨牵引,达到复位减压的目的;大多数患者需要枕颈融合来达到稳定的目的。

   

       Ⅱ这种骨折是最常见的,治疗困难,争论很多。保守治疗的不愈合率较高,anderson和D'A'Lonzo报道为36%。目前通知的治疗方法是颅骨牵引复位,然后进行后路融合和酌情减压。后路融合的指征是颈脊髓损伤;持续颈部症状;严重骨折移位(≥5mm)或成角畸形(≥10°);大于环齿间距5mm;老骨折或骨折不愈合。

   

       Ⅱ当型齿状突骨折伴后移位时,使用Gallie手术后可能会再次移位,因此使用Brooks-Jenkins因为在Gallie手术中,钢分别绕过环椎后弓和枢椎棘突,然后在后植骨块后结扎,在环椎后弓上产生向后力,导致术后移位;Brooks-Jenkins手术中,两个楔形植骨块嵌入两侧的后弓和枢椎椎板之间。钢丝加压固定,不产生向后力,可维持复位。此外,后移位患者更有可能伴有后骨折,术前应注意观察。这种情况的最佳选择是后跨关节螺钉固定。

   

       对Ⅱ对于牙齿突出骨折不融合或老骨折的患者,传统的方法是后路融合。一些作者还选择性地使用前螺钉内固定术来取得成功。对于颈脊髓压迫症患者,应识别前后压迫。对于主要是前主的压迫,后间接减压不能缓解压迫,需要进行前口腔手术,切除牙齿以获得减压,并结合不同的后路融合。

   

       Ⅲ型齿状突骨折无移位的Ⅲ型骨折是一种稳定的骨折,可以用石膏和颈部支撑固定。移位伴随Ⅲ型骨折可用于牵引复位和石膏固定。推荐国外文献。Halo目的是支架治疗Halo纠正支架上的角畸形,制动直到骨折愈合。由于明显的齿突向前移位或角畸形会导致颈椎管狭窄和脊髓压迫,一般不需要治疗残留移位。手术治疗需要考虑一些特殊的不稳定骨折。包括后融合和偶尔固定在前螺钉上。

   

       60岁以上被认为是齿状突骨折难以愈合的指征,尤其是Ⅱ手术治疗应考虑型骨折。Bednar对平均年龄74岁的11例牙状突骨折患者进行前瞻性治疗,发现积极治疗(早期手术和术后早期活动)可显著降低老年牙状突骨折患者的死亡率。

   

       多发性损伤和伴随性损伤应全面诊断,区分主次,并按顺序处理。先天性畸形患者,如扁平颅底、环椎枕化等,应根据脊髓压迫部位和损伤情况,根据影像学检查充分考虑损伤、创伤机制和脊髓功能,达到减压稳定的目的。

   

       四、治疗程序

   

       根据当前国内的情况,前路螺丝钉固定术尚难以推广,尽管这是更符合脊柱生物力学特点的治疗方法。对一个齿状突骨折患者,首先要明确诊断,对诊断的五点内容应有明确的答案。对伴有邻近骨和韧带损伤的患者,可早期手术治疗;对无邻近组织伴随伤的患者,首先考虑保守治疗,力争早期牵引复位,复位后维持牵引、固定,以期愈合。对复位困难或复位难以维持的患者,及陈旧性骨折不融合者可者可考虑早期施行寰枢固定和融合术;对伴有寰枢椎不稳的患者,常伴有脊髓和神经压迫症,不能单纯固定寰枢椎,必须将寰椎后弓切除减压,必要时应将枕骨大孔后缘切除减压,然后行枕颈融合术。

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