枢椎齿状突骨折治疗前的注意事项

       未经治疗或治疗不当引起的齿状突骨折不愈合率为41.7％～72％，同时，也存在潜在的环枢椎不稳定性。一旦移位，可能会导致急性或慢性脑干、脊髓或神经根损伤，导致严重的肢体瘫痪、呼吸功能障碍甚至死亡。因此，根据骨折类型、移位、年龄等因素，应积极治疗枢椎齿状突骨折患者，并采取积极治疗措施。

       一、非手术治疗：包括石膏直接固定、牵引复位+石膏固定和Halo三种支架固定。

       对于无移位的稳定骨折，可直接用石膏固定，8~12周后拍摄复查，临床愈合后仍用颈部支撑保护2~3个月。对于带移位的牙齿突出骨折，采用牵引复位+固定石膏的治疗方法。牵引重量一般为1.5～2kg，不要太大，以免过度牵引，导致骨折不愈合。牵引方向和颈部位置应根据骨折位移情况设置，并随时调整。2~3天内反复检查（床边片包括前、后、侧片），了解复位情况，调整牵引位置。一旦获得良好的中立位置，保持牵引3~4周，然后在保持牵引下取仰卧位，固定头、颈、胸石膏。3~4个月后拆除石膏拍摄X线片了解骨折愈合，临床愈合后同前处理。石膏固定过早可能导致骨折不愈合。Halo环固定，借助支撑杆与胸部石膏连接，可保持相当稳定，可限制外国文献报道86％颈部活动，治疗效果更好，但安装更复杂，由于穿孔和固定，并发症并不少见，如钉孔感染、压疮等。

       2、手术治疗：手术治疗包括前螺钉骨折端间加压内固定和后融合，以及脊髓受压部位的减压。

       1.前路螺钉骨折端加压内固定术:

       （1）目前流行的前螺钉固定方法基本相似，从枢椎椎体的前下方向钻孔，普通皮革拉力螺钉2.5mm长钻头、中空螺钉1.2mm克氏针，到达齿状突顶部的后半部皮质，然后攻丝，最后置入合适长度的螺丝钉。整个过程必须在垂直和水平两个方向同步的影像增加X在线路监测下，绝对有必要立即明确克氏针和螺钉的方向、浓度和骨折端的位置，并在钻孔和攻丝过程中拉开和保护软组织，以防止损坏重要结构。螺钉应达到突出后半部顶部的皮革，但不能穿透皮革进入枕骨孔。

       (2)术后治疗:术后ICU病房观察24小时，密切观察呼吸。6周内携带硬颈部支架进行保护，6周内休息洗澡时可去除颈部支架。术后6周、12周、24周复查X线片。

       (3)固定在前路螺钉内的禁忌证:

       (1)伴有一侧或双侧环枢关节骨折的齿状突骨折；

       (2)齿状突骨折伴有不稳定Jefferson骨折;

       (3)不稳定Ⅲ型齿状骨折，Halo不适合支架或石膏固定；

       (4)非典型Ⅱ型齿状突骨折：粉碎性骨折或骨折线斜行等于预定螺钉的进入方向；

       (5)C1~2不可逆的骨折移位，如骨折；

       (6)齿状突骨折伴环椎横韧带断裂；

       (7)不稳定Ⅱ骨折或浅骨折Ⅲ型骨折，伴有明显驼背畸形，限制颈椎伸展；

       (8)不稳定Ⅱ型骨折或Ⅲ退变性椎管狭窄伴有型骨折；

       (9)病理性牙状突骨折。

       从脊柱生物力学的角度来看，前螺钉骨折端间的压力内固定术优于后融合术，符合要求AO/ASIF原则上，它可以保留至少部分上颈椎的旋转功能，这是一个明显的优势。但如果技术使用不当或禁忌症使用不当，并发症较多。手术需要特殊的设备和双重设备“C”臂增强X线监视器价格昂贵，目前国内难以推广。

       2.上颈椎后路融合包括钢丝固定术(Gallie术式和Brooks-Jenkins手术)和跨关节螺钉固定。本文介绍了跨关节螺钉固定。

       (1)手术方法:患者取俯卧位，侧位影像增强X线确定齿状突骨折已复位。颈部屈曲，以利螺丝钉放置，消毒前再次影像增强X线观察确定不再移位。

       后中间切口从枕后粗隆至颈4，露出环椎后弓、颈2~3棘突、椎板、关节突。残留的难复性前脱位可轻轻拉动枢椎棘突和环椎后弓，使其复位。注意:钳夹反弹可能是致命的，所以钳夹必须牢固。残留的难复性后脱位可以借助应力复位。记住不要勉强复位，也不要暴力。

       锐刀仔细解剖枢椎板和关节突。椎板和峡谷上方用锐神经剥离子剥离，上方暴露至环枢关节后关节囊，避免暴露外椎动脉，否则容易损伤。关节突出内外侧2mm，下关节突边缘上方3mm在侧位增强螺钉的置入点X在线监测下，按照完全矢状面的方向钻入2.5mm长钻头，从峡部内侧进入侧块，前面穿过环椎侧块的皮质，测量长度，3.5mm皮质骨丝锥攻丝，然后放入螺丝钉中。整个过程在侧面增强图像X线路监测操作，避免水平钻孔，否则不能进入环椎侧块，可能损伤椎动脉。

       两侧螺钉放置后，制作C1~2后融合，选择植骨和后钢丝固定方法，可提高固定的牢固性和融合率。环弓骨折或减压后，应整合环枢关节，利用尖锐神经剥离子推开枕大神经软组织，露出环枢关节，用克氏针钻入环椎侧块，即牵引和标志，切开关节囊，露出环枢关节，尖锐骨刀切断关节表面后半部软骨，然后填充松骨，螺钉加压固定。

       (2)术后处理:术后与前路螺钉固定。

       跨关节螺钉固定在生物力学上优于钢丝固定，适用于急慢性环枢椎不稳定，特别是环枢后弓骨折或需要C1枕颈融合术(见上一章)在后路减压时可以避免，但技术上有一定难度。

       三、治疗方法的选择

       根据骨折类型、是否伴有移位、复位、年龄等因素，选择治疗方法。

       骨骺。

       Ⅰ骨折是稳定的，因为骨折部位远离横韧带。Ⅰ齿状突出包括:(1)至少一侧翼韧带枕骨断裂；(2)至少部分覆膜断裂，可能是环枕不稳定X线性标志是一种不稳定的骨折，有潜在的生命危险，可能需要呼吸和血流动力学的支持，在处理过程中需要密切关注。如有纵向分离，应立即使用Halo支架制动；前后移位的颅骨牵引，达到复位减压的目的；大多数患者需要枕颈融合来达到稳定的目的。

       Ⅱ骨折，anderson和D'A'Lonzo报道为36％。目前通知的治疗方法是颅骨牵引复位，然后进行后路融合和酌情减压。后路融合的指征是:(1)颈脊髓损伤；(2)持续颈部症状；(3)严重骨折移位(≥5mm)或成角畸形(≥10°);(4)环齿间距大于5mm;(5)老骨折或骨折不愈合。

       Ⅱ型齿状突骨折伴后移位时，采用Gallie手术后可能会再次移位，因此使用Brooks-Jenkins因为在Gallie手术中，钢分别绕过环椎后弓和枢椎棘突，然后在后植骨块后结扎，在环椎后弓上产生向后力，导致术后移位；Brooks-Jenkins手术中，两个楔形植骨块嵌入两侧的后弓和枢椎椎板之间。钢丝加压固定，不产生向后力，可维持复位。此外，后移位患者更有可能伴有后骨折，术前应注意观察。这种情况的最佳选择是后跨关节螺钉固定。

       对Ⅱ对于牙齿突出骨折不融合或老骨折的患者，传统的方法是后路融合。一些作者还选择性地使用前螺钉内固定术来取得成功。对于颈脊髓压迫症患者，应识别前后压迫。对于主要是前主的压迫，后间接减压不能缓解压迫，需要进行前口腔手术，切除牙齿以获得减压，并结合不同的后路融合。

       Ⅲ骨折骨折，Ⅲ型骨折是一种稳定的骨折，可以用石膏和颈部支撑固定。移位伴随Ⅲ型骨折可用于牵引复位和石膏固定。推荐国外文献。Halo目的是支架治疗Halo纠正支架上的角畸形，制动直到骨折愈合。由于明显的齿突向前移位或角畸形会导致颈椎管狭窄和脊髓压迫，一般不需要治疗残留移位。手术治疗需要考虑一些特殊的不稳定骨折。包括后融合和偶尔固定在前螺钉上。

       60岁时被认为是牙突骨折难以愈合的指征Ⅱ手术治疗应考虑型骨折。Bednar对平均年龄74岁的11例牙状突骨折患者进行前瞻性治疗，发现积极治疗（早期手术和早期术后活动）可显著降低老年牙状突骨折患者的死亡率。

       对于先天性畸形患者，如扁平颅底、环椎化等，应根据脊髓压迫部位和损伤情况，根据影像学检查充分考虑损伤情况、创伤机制和脊髓功能，综合治疗，达到减压稳定的目的。

       治疗程序

       根据我国目前的情况，虽然这是一种更符合脊柱生物力学特性的治疗方法，但前路螺钉固定仍难以推广。对于牙齿突骨折患者，应首先明确诊断，并对诊断的五个内容有明确的答案。对于相邻骨骼和韧带损伤的患者，可以进行早期手术；对于没有相邻组织损伤的患者，应首先考虑保守治疗，努力进行早期牵引复位，复位后保持牵引和固定，以便愈合。对于复位困难或复位困难的患者，以及旧骨折不融合的患者，可以考虑早期固定和融合；对于不稳定的患者，通常伴有脊髓和神经压迫症，不能简单地固定，必须切除后弓减压，必要时切除枕骨孔后缘，然后进行枕颈融合。