老年胃食管反流病是由什么原因引起的？

       (一)病因

       1.食管下括约肌(LES)功能降低。

       2.胃及十二指肠功能障碍阻碍胃排空，反流物质量增加。

       3.食管粘膜屏障功能受损，廓清能力降低。

       (二)发病机制

       GERD它是一种由多种因素引起的消化道动力障碍性疾病。食管反流物含有胃酸或胆酸、胰酶等对食管粘膜有害的致病物质。GERD患者在基础酸和刺激后进行最大胃酸分泌检测，未发现胃酸增加，因此不是由胃酸分泌过多引起的。正常情况下，食道具有防止胃酸和十二指肠内容物入侵的功能，包括食道与胃结合部正常解剖结构形成的抗反流屏障和食道对反流物的抵抗力，即食清晰功能和食管粘膜组织的抵抗力。食管防御功能下降，容易出现病理性胃食管反流，目前认为GERD它是由多种原因引起的。其发病过程是食管抗反流防御机制下降和食管粘膜反流攻击的结果，食管防御机制下降起着主导作用。

       1.胃食管交界的解剖结构抗反流作用削弱 胃食管交界的抗反流结构构成食管抗反流屏障;是一个结构复杂的解剖区域，包括食管下括约肌(Lower esophageal sphincter，LES)、膈肌脚、膈食管韧带、食管与胃底的锐角(His角)等主要取决于它。LES功能状态，LES它具有括约肌的功能。解剖结构的缺陷或功能下降可导致胃食管反流。

       (1)LES功能不全：LES它位于食道末端3～4cm长环形肌束是静息时的高压区域，形成压力屏障，具有防止胃十二指肠内容物反流入食道的生理作用，称为LES屏障功能。正常人LES压(LESP)为1.33～4.00kPa(10～30mmHg)。LES神经的生理功能-液体调节。有些因素会导致。LESP减少；如迷走神经功能下降、非胆碱神经抑制、某些激素（如胰泌素、胰糖素、胆囊收缩素等）、药物（如钙通道阻滞剂、地西盘）、某些食物（如咖啡、高脂肪、巧克力）等。研究表明，LESP 0.8kPa(6mmHg)胃食管反流容易发生。正常情况下，LES随着吞咽的放松，食物可以进入胃，一过性LES松弛(transit lower esophageal sphincter relaxation，TLESR)吞咽时引起的LES不同的是，它可以在没有吞咽动作和食道蠕动刺激的情况下产生，而且放松时间更长，LESP下降速度更快，LESP低压值较低。频繁发生。LES自发性松弛使食管抗反流屏障作用严重削弱，而导致GERD。目前认为TLESR这是胃食管反流的主要原因。此外，胃内压升高（如胃扩张、胃排空延迟等）和腹内压升高（如腹水、呕吐、妊娠晚期）LES可引起被动放松LESP胃食管反流相应减少。约1/2GERD患者胃排空延迟。

       （2）食管裂孔疝：许多中至重度反流性食管炎患者伴有滑动性裂孔疝，但许多食管裂孔疝不合并反流性食管炎，两者之间没有明确的原因关系。目前，食管裂孔疝合并反流性食管炎的机制主要是LES低张力和(或)频繁出现LES自发放松。滑动型裂孔疝是裂孔疝中最常见的类型，它使His角变钝加重胃食管反流，裂孔疝患者多伴有不同程度的胃食管反流。

       2.正常情况下，食管内容物部分通过重力排入胃，大部分通过吞咽自发蠕动和反流引起食管扩张，刺激食管壁使食管自上而下继发蠕动排入胃，实现容量清除(Volume clearance)其作用是清除食道的主要方法。去除食道中酸性物质的容量减少，剩余的酸由咽下的唾液中和，唾液中富含碳酸盐，pH为6～8，每小时有1000～1500ml吞咽胃可以中和一些酸性胃内容物反流入食道。在反流食管疾病中，食管蠕动减弱，减少反流容量，减少唾液分泌，也影响反流化学去除，导致酸性反流滞留在食管内，造成组织损伤。

       3.胃食管反流病只有食管粘膜屏障48％～79％有些患者有食管炎症，有的患者虽然有反流症状，但没有明显的食管粘膜损伤，说明食管粘膜对反流物有防御作用，称为食管粘膜组织抵抗。包括食管上皮表面粘液，不移动水层和表面HCO3-、复合鳞状上皮的结构和功能防御能力以及粘膜血液供应的保护作用。食管粘膜复合鳞状上皮排列紧密，无渗透吸收作用。附着在粘膜表面的粘液屏障胃蛋白酶。粘膜表面也有HCO3-离子可以中和部分反流物H+。这些构成了食道上皮前的防御机制。H+穿过食道上皮前的保护层后，继续破坏上皮的保护机制，破坏上皮细胞H-穿过细胞间的边界，到达深层上皮细胞，导致细胞死亡，从而导致上皮糜烂和溃疡，从而促进底细胞的增生。上皮后的因素是粘膜血流和酸碱状态。良好的粘膜血液循环支持食管粘膜和食管粘膜细胞更新。胃食管反流程度与食管粘膜损伤程度不平行，个体差异较大，明显与上述因素有关。

       4.反流攻击因子增强 胃食管反流病患者，只有当食管防御功能减弱，攻击因子处于优势时，才能始终出现组织病变。食管粘膜的损伤程度与反流物和粘膜的接触时间有关，特别是反流物的质量和数量；反流物的攻击因子是指胃酸、胃蛋白酶、胆盐和胰酶，其中胃酸最强，pH3.粘膜上皮蛋白变性，胃蛋白酶活性消化上皮蛋白。幽门括约肌的功能状态也会影响胃食管反流，当幽门括约肌和LES当张力低或胃切除病史导致胃反流时，胆酸、胰液和溶血卵磷脂可同时反流入食管，增加食管粘膜的渗透性，增加胃酸和胃蛋白酶对食管粘膜的损害，侵蚀食管角化表面的上皮细胞，使其变薄或脱落，并通过新的鳞状上皮细胞层深入食管组织。夜间容量清除和化学清除显著减少，反流接触食管膜的时间延长，容易并发食管炎。<3时，黏膜上皮蛋白变性，同时胃蛋白酶呈活性状态，消化上皮蛋白。幽门括约肌功能状态同样可影响胃食管反流，当幽门括约肌和LES的张力同时低下或有胃大部切除病史致过多十二指肠胃反流存在时，肠液中的胆酸、胰液和溶血卵磷脂等均可同时反流入食管，增加食管黏膜的渗透性，加重胃酸、胃蛋白酶对食管黏膜的损害作用，侵蚀食管角化表层的上皮细胞，使之变薄或脱落，并透过新生的鳞状上皮细胞层深入食管组织。夜间容量清除和化学清除显着下降、反流物接触食管膜时间延长，易并发食管炎。

       病理:反流食管炎GERD患者，内镜下可见食管粘膜弥漫或区域水肿、潮红，有时表面颗粒状，脆易出血；病变加重时，上述表现更为明显，糜烂或纵向浅溃疡，甚至整个上皮层都可以脱落，但一般不超过粘膜肌层。病变主要位于食管下端和胃交界处，部分患者可侵入食管中段。晚期反流性食管炎可导致食管瘢痕性狭窄，因为粘膜糜烂、溃疡和纤维化。食管炎的病理组织变化可能包括：①鳞状上皮细胞增生，鳞状上皮细胞气球样变；②乳头状突起加深，延伸至上皮腔面，一般达到粘膜全层的1/2或2/3以上；③中性粒细胞浸润固有层；④糜烂和溃疡。此外，食道与胃交界处的齿状线由于反流物的慢性刺激2cm上述食管粘膜鳞状上皮可化生为柱状上皮细胞，称为Barrett食道，这种情况因癌症而受到重视。内镜典型表现为粉色带灰色的正常食管粘膜区，呈橙色胃粘膜，边界清晰，形状为环形、舌形或岛状。组织学为特殊柱状上皮、贲门或胃底上皮。