老年胃食管反流病治疗前的注意事项

       (一)治疗

       治疗胃食管反流病的原则：①消除病因，控制病情；②改善LES抗反流功能；③积极治愈食管炎、减少复发和防止并发症。

       1.一般治疗 对症状较轻的病人，不一定服药。针对各自情况，调整生活方式，以减少胃酸反流，增加LES压力，防止胃反流复发，要养成长期坚持的习惯。

       (1)日常习惯:为了减少卧位和夜间反流，头部的床脚可以抬高15～20cm，根据患者的舒适度，为了增强食道的清除力，加速胃的排空，但睡眠枕头无效，因为这只抬头、颈部、胸部，胃不放下，但导致胸腹交界处凹陷，使胃处于高位，促进反流。

       (2)减少腹压增加:肥胖者腹压增加可促进LES功能不全加重，应积极减少。便秘、紧绷带等可增加腹压，应尽量避免。

       (3)饮食:饭后容易引起反流，睡前不宜进食，白天饭后不宜立即卧床。控制饮食，少吃多餐。戒烟可以增强食管粘膜的抵抗力。葡萄酒、浓茶、咖啡、巧克力等。可以减少LES应少用或禁用压力。高脂饮食可促进胆囊素和胃液素的分泌，减少LES压力应减少脂肪摄入。

       (4)相关药物应避免减少应用LES影响胃排空延迟的排空延迟的药物。例如，一些老年患者由于某些老年患者的原因LES功能下降容易出现胃食管反流；服用硝酸甘油制剂或钙通道阻滞剂可加重反流症状，必要时应在医生指导下适当避免。一些支气管哮喘患者，如胃食管反流，可加重哮喘症状，尽量避免使用茶碱和茶碱β2受体激动药物和抗反流治疗。同时，应谨慎使用抗胆碱能药物和多巴胺受体激动药物，以免减少IES压。

       2.药物治疗

       (1)促胃肠动力药:胃食管反流是胃肠动力疾病，首先要改善动力。促动力药物的作用是增加LES压力，改善食管蠕动功能，促进胃排空，减少食管反流，缩短食管酸暴露时间；西沙必利(cisapride)它是一种理想的药物，经过大量的临床研究；它是一种非抗多巴胺和非胆碱能的全胃肠道动力剂，可以选择性地刺激肠壁肌肉之间的神经节细胞，增加胆碱能神经释放乙酰胆碱，促进消化道活动。西沙必利的症状消失和食管炎治愈优于雷尼替丁，适用于轻度和中度疾病患者。常用量为3～5mg，3/d口服，疗程8～12周。由于腹泻的副作用，治疗剂量应个性化。多潘立酮(domperidone)甲氧氯普胺(胃复安)可以增加LES压力，加强胃蠕动，加速排空，但食道功率改善不明显，如增加剂量，可达到改善食道功率的效果。甲氧氯普胺（胃复安）可通过血脑屏障在中枢神经系统中产生抗多巴胺作用，部分患者有锥体外部反应。

       (2)抑酸药物:通过抑制胃酸分泌酸反流对食管粘膜的刺激，改善病情。因此，抗分泌药物仍在治疗GERD重要手段。

       ①H2受体拮抗药(H2 receptor antagonist，H2RA)H2RA类药具有良好的抑酸作用，可减少24h胃酸分泌的50％～70％，但不能有效抑制食物刺激的胃酸分泌，适用于轻度和中度疾病患者。常用药物和剂量，西米替丁400mg，2次/d，或800mg，睡前服用；维持量，400mg，睡前服用。雷尼替丁150mg，2次/d，300mg，睡前服用；维持量，150mg，睡前服用。法莫替丁20mg，2次/d，或40mg，睡前服用；维持量，20mg，睡前服用。增加剂量可以提高疗效，但会增加不良反应和疗程8～12周。

       ②质子泵抑制剂(Proton pump inhibitor，PPI)这类药物作用于胃酸分泌的最终环节，抑制K+-K+-ATP酶产生抑酸作用，抑酸作用强，对本病的疗效优于H2RA或西沙必利，特别适用于症状严重、食管炎严重的患者。包括奥美拉唑(Omeprazole，20mg)、兰索拉唑(Lansoprazole，30mg)、潘托拉唑(潘托拉唑，40mg)和雷贝拉唑(Rabeprazole，10mg)，1次/d，口服，2次/d，疗程效果更好8～12周。对于个别疗效差的人，可以使用倍数或必须与西沙一起使用。雷贝拉唑（商品名称：波利特）是新一代质泵抑制剂，具有快速持久的抑酸作用，是治疗胃食管反流病的理想抑酸药物。

       （3）粘膜保护剂：用于受损食管粘膜。硫糖铝与糜烂溃疡表面的正电荷蛋白相结合，形成带电荷的屏障，可吸附胆盐、胃蛋白酶和胃酸，防止粘膜消化，减轻食管反流症状，治疗反流食管炎。硫糖铝应磨成粉末，加水成糊状物，口服后可附着在食管病变粘膜上。思密达是近年来临床应用的一种新型消化道粘膜保护剂。由于从天然蒙脱石中提取，颗粒小，表面大，覆盖在消化道粘膜表面，具有粘膜保护作用。枸杞酸铋钾（胶次枸杞酸铋）也具有粘膜保护作用。

       胃食管反流病和消化性溃疡目前统称为“酸相关性疾病”，其共同点是，虽然抑酸药物可以获得令人满意的近期疗效，但它们不能改变其自然病程。停药后复发率高。据西方国家报道，停药后半年复发率高达70％～80％。因此，有必要加强预防胃食管反流病复发的措施，以减少症状复发，防止食管炎复发引起的并发症。停药后复发快，症状持续者往往需要长期维持治疗；食管溃疡、食管狭窄、Barrett食道主必须长期维持治疗。西沙必利，H2RA，PPI可用于维持治疗，包括PPI效果最好。维持治疗的剂量因个别患者而异，最适合调整到无症状的最低剂量。

       3.手术治疗 症状严重，严格内科治疗无效。IES压力很低，或停药后症状迅速出现，患者不能忍受长期用药；或有严重并发症，食管狭窄，确认反流引起的严重呼吸道疾病，应考虑反流手术，一般采用胃底折叠，短期疗效可能令人满意，但长期疗效难以确定。

       4.并发症的治疗

       (1)食管狭窄:除了极少数需要手术切除的严重纤维狭窄外，绝大多数狭窄可以定期用内镜食管扩张治疗，包括探条扩张、内镜水囊扩张等。扩张后应长期进行PPI维持治疗可防止狭窄复发，年轻患者也可考虑抗反流治疗。

       (2)Barrett食管：Barrett食管常发生在严重食管炎的基础上，其发生食管腺癌的风险大大增加，为了预防Barrett食道的发生和发展应积极治疗基础疾病，必须使用PPI有指征者可考虑抗反流手术治疗和长期维持治疗。一旦发现Barrett加强食道随访是预防癌症的唯一途径。重点是早期识别异型增生，及时切除重度异型增生或早期食管癌。

       5. 食管裂孔症在老年人中很常见，因此主要是内科治疗，包括避免诱发因素、制酸、增强胃动力等抗反流措施。对于少数年轻患者，可酌情考虑手术治疗，以修复食管裂孔和恢复His角的正常角度等。

       6.康复治疗 无论是手术还是内科治疗，系统治疗后，康复治疗是预防复发的关键；主要目的是降低腹压、饮食规律和合理用药；如：卧床时抬高床头，加速胃排空，减肥；治疗便秘，在医生指导下合理使用心脑血管疾病药物。

       (二)预后

       主要取决于病程长短、严重程度、出血、溃疡是否并发。

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