经系统检查后,应根据老年人的病情程度采取不同的治疗方案。

   

       一、治疗

   

       一般治疗

   

       症状较轻的患者不一定服药。根据各自的情况,调整生活方式,减少胃酸反流,增加LES压力,防止胃反流复发,要养成长期坚持的习惯。

   

       (1)日常习惯:为了减少卧位和夜间反流,头部的床脚可以抬高15~20cm,根据患者的舒适度,为了增强食道的清除力,加速胃的排空,但睡眠枕头无效,因为这只抬头、颈部、胸部,胃不放下,但导致胸腹交界处凹陷,使胃处于高位,促进反流。

   

       (2)减少腹压增加:肥胖者腹压增加可促进LES功能不全加重,应积极减少。便秘、紧绷带等可增加腹压,应尽量避免。

   

       (3)饮食:饭后容易引起反流,睡前不宜进食,白天饭后不宜立即卧床。控制饮食,少吃多餐。戒烟可以增强食管粘膜的抵抗力。葡萄酒、浓茶、咖啡、巧克力等。可以减少LES应少用或禁用压力。高脂饮食可促进胆囊素和胃液素的分泌,减少LES压力应减少脂肪摄入。

   

       (4)相关药物应避免减少应用LES影响胃排空延迟的排空延迟的药物。例如,一些老年患者由于某些老年患者的原因LES功能下降容易出现胃食管反流;服用硝酸甘油制剂或钙通道阻滞剂可加重反流症状,必要时应在医生指导下适当避免。一些支气管哮喘患者,如胃食管反流,可加重哮喘症状,尽量避免使用茶碱和茶碱β2受体激动药物和抗反流治疗。同时,应谨慎使用抗胆碱能药物和多巴胺受体激动药物,以免减少IES压。

   

       2.药物治疗

   

       (1)促胃肠动力药:胃食管反流是胃肠动力疾病,首先要改善动力。促动力药物的作用是增加LES压力,改善食管蠕动功能,促进胃排空,减少食管反流,缩短食管酸暴露时间;西沙必利(cisapride)它是一种理想的药物,经过大量的临床研究;它是一种非抗多巴胺和非胆碱能的全胃肠道动力剂,可以选择性地刺激肠壁肌肉之间的神经节细胞,增加胆碱能神经释放乙酰胆碱,促进消化道活动。西沙必利的症状消失和食管炎治愈优于雷尼替丁,适用于轻度和中度疾病患者。常用量为3~5mg,3/d口服,疗程8~12周。由于腹泻的副作用,治疗剂量应个性化。多潘立酮(domperidone)甲氧氯普胺(胃复安)可以增加LES压力,加强胃蠕动,加速排空,但食道功率改善不明显,如增加剂量,可达到改善食道功率的效果。甲氧氯普胺(胃复安)可通过血脑屏障在中枢神经系统中产生抗多巴胺作用,部分患者有锥体外部反应。

   

       (2)抑酸药物:通过抑制胃酸分泌酸反流对食管粘膜的刺激,改善病情。因此,抗分泌药物仍在治疗GERD重要手段。

   

       ①H2受体拮抗药(H2receptorantagonist,H2RA)H2RA类药具有良好的抑酸作用,可减少24h胃酸分泌的50%~70%,但不能有效抑制食物刺激的胃酸分泌,适用于轻度和中度疾病患者。常用药物和剂量,西米替丁400mg,2次/d,或800mg,睡前服用;维持量,400mg,睡前服用。雷尼替丁150mg,2次/d,300mg,睡前服用;维持量,150mg,睡前服用。法莫替丁20mg,2次/d,或40mg,睡前服用;维持量,20mg,睡前服用。增加剂量可以提高疗效,但会增加不良反应和疗程8~12周。

   

       ②质子泵抑制剂(Protonpumpinhibitor,PPI)这类药物作用于胃酸分泌的最终环节,抑制K+-K+-ATP酶产生抑酸作用,抑酸作用强,对本病的疗效优于H2RA或西沙必利,特别适用于症状严重、食管炎严重的患者。包括奥美拉唑(Omeprazole,20mg)、兰索拉唑(Lansoprazole,30mg)、潘托拉唑(潘托拉唑,40mg)和雷贝拉唑(Rabeprazole,10mg),1次/d,口服,2次/d,疗程效果更好8~12周。对于个别疗效差的人,可以使用倍数或必须与西沙一起使用。雷贝拉唑(商品名称:波利特)是新一代质泵抑制剂,具有快速持久的抑酸作用,是治疗胃食管反流病的理想抑酸药物。

   

       (3)粘膜保护剂:用于受损食管粘膜。硫糖铝与糜烂溃疡表面的正电荷蛋白相结合,形成带电荷的屏障,可吸附胆盐、胃蛋白酶和胃酸,防止粘膜消化,减轻食管反流症状,治疗反流食管炎。硫糖铝应磨成粉末,加水成糊状物,口服后可附着在食管病变粘膜上。思密达是近年来临床应用的一种新型消化道粘膜保护剂。由于从天然蒙脱石中提取,颗粒小,表面大,覆盖在消化道粘膜表面,具有粘膜保护作用。枸杞酸铋钾(胶次枸杞酸铋)也具有粘膜保护作用。

   

       胃食管反流病和消化性溃疡目前统称为“酸相关性疾病”,其共同点是,虽然抑酸药物可以获得令人满意的近期疗效,但它们不能改变其自然病程。停药后复发率高。据西方国家报道,停药后半年复发率高达70%~80%。因此,有必要加强预防胃食管反流病复发的措施,以减少症状复发,防止食管炎复发引起的并发症。停药后复发快,症状持续者往往需要长期维持治疗;食管溃疡、食管狭窄、Barrett食道主必须长期维持治疗。西沙必利,H2RA,PPI可用于维持治疗,包括PPI效果最好。维持治疗的剂量因个别患者而异,最适合调整到无症状的最低剂量。

   

       三、手术治疗

   

       严格的内科治疗症状无效,IES压力很低,或停药后症状迅速出现,患者不能忍受长期用药;或有严重并发症,食管狭窄,确认反流引起的严重呼吸道疾病,应考虑反流手术,一般采用胃底折叠,短期疗效可能令人满意,但长期疗效难以确定。

   

       4.并发症的治疗

   

       (1)食管狭窄:除了极少数需要手术切除的严重纤维狭窄外,绝大多数狭窄可以定期用内镜食管扩张治疗,包括探条扩张、内镜水囊扩张等。扩张后长期进行PPI维持治疗可防止狭窄复发,年轻患者也可考虑抗反流治疗。

   

       (2)Barrett食管:Barrett食管常发生在严重食管炎的基础上,其发生食管腺癌的风险大大增加,为了预防Barrett食道的发生和发展应积极治疗基础疾病,必须使用PPI有指征者可考虑抗反流手术治疗和长期维持治疗。一旦发现Barrett加强食道随访是预防癌症的唯一途径。重点是早期识别异型增生,及时切除重度异型增生或早期食管癌。

   

       5、择优方案

   

       食管裂孔症多见于老年人,主要用于内科治疗,包括避免诱发因素、制酸、增强胃动力等抗反流措施。对于少数年轻患者,可酌情考虑手术治疗,修复食管裂孔,恢复His正常角度等。

   

       6.康复治疗

   

       无论是手术还是内科治疗,康复治疗都是系统治疗后预防复发的关键;主要目的是降低腹压、饮食规律和合理用药;如卧床时抬高床头,加速胃排空减肥;便秘治疗,心脑血管疾病药物在医生指导下合理使用。

   

       二、预后

   

       主要取决于病程长短、严重程度、出血、溃疡是否并发。

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