系统性血管炎应该做哪些检查？

       1.抗中性粒细胞质抗体(ANCA)1982年首次从急性肾小球肾炎开始(RPGN)自人检出后，针对ANCA对ANCA了解也越来越清楚。现已证实，ANCA其靶抗原包括多种物质，如蛋白酶-3(PR-3)、髓过氧化物酶(MPO)、弹性蛋白酶、乳铁蛋白、组织蛋白酶G、杀菌/通透性增加蛋白质(BPI)、天青杀素，溶酶体，β-葡萄糖醛酸酶，α-烯醇化酶、防御素和与人溶酶体相关的膜蛋白具有不同的生理功能，不同靶抗原的荧光模型不同（表7）。

       ANCA靶抗原的生理功能可能是ANCA相关疾病的发病机制起着一定的作用。ANCA靶抗原存在于中性粒细胞颗粒中，尤其是嗜天青颗粒中。各种刺激导致中性粒细胞激活和脱粒，导致中性粒细胞表面表达各种蛋白酶，并释放到细胞外环境中。细胞外环境中的蛋白酶可以存在于循环中ANCA相互作用。ANCA靶抗原的大部分生理功能取决于其蛋白质水解活性，但仍有一些潜在功能与此活性无关（表8）ANCA靶抗原的不同结构区域负责不同的生物功能。实验证实，来自不同患者的ANCA靶抗原表位存在一定差异。理论上，ANCA靶抗原的活性与抗原结合后会拮抗，但临床观察发现抗原抗体结合的相互作用是异质性的。因此，确定ANCA抗体结合对靶抗原功能的特殊反应表位和明确影响可以更好地明确ANCA在血管炎发病中的作用。

       目前，用于ANCA主要有两种检测方法，间接免疫荧光(IIF)是最常用、最原始的检测方法，但是IIF特殊抗原无法区分，临床上常用作筛选试验。酶联免疫吸附试验(ELISA)进一步区分ANCA的特异性抗原，作为ANCA直接或夹心法常用于确认试验。放免法、免疫印迹法或免疫沉淀法等其他检测方法也用于ANCA常规检测很少用于检测。c-ANCA和p-ANCA它是根据乙醇固定的中性粒细胞免疫荧光模型定义的。中性粒细胞弥漫性颗粒样染色，核叶之间有重染者为细胞型(c-ANCA)，其靶抗原主要为PR-3，它是一种由228个氨基酸残基组成的中性丝氨酸蛋白酶，分子量为26、800。在前面的文献中提到ANCA都指c-ANCA。细胞核周围的中性粒细胞细胞细胞亮染为核周型(p-ANCA)，它的靶抗原主要是髓过氧化物酶，由两条重链和两条轻链组成，分子量为133，000～155，000。IIF在检测ANCA由于细胞底物的固定方法不同，可能会有所不同。用甲醛固定的底物在检测过程中表现为c-ANCA，而无p-ANCA，这是因为细胞中有许多细胞ANCA抗原，如MPO它不能从嗜天青颗粒中释放出来，因此表现为均匀的荧光染色模型，即c-ANCA。但用乙醇固定时，MPO其他物质可以从嗜天青颗粒中释放出来，并因其强大的正电荷而吸附在细胞核周围，形成p-ANCA。这种荧光模型的转换有助于p-ANCA、不典型ANCA和ANA由于甲醛固定标本能破坏核抗原，防止其识别ANA的结合。ANA均质荧光模型在乙醇固定的中性粒细胞上容易表现为核周型或核周型/均质荧光模型p-ANCA和ANA同时，很难判断阳性。在上述情况下，如果用甲醛固定的标本进行检测，则真实p-ANCA则表现为c-ANCA，而ANA假阳性者为阴性。

       自从ANCA自第一次报告以来，涉及的疾病范围也在增加，如炎性肠病、自身免疫性肝病、感染、恶性肿瘤等结缔组织疾病（表9），但仍有更多的研究与血管炎，特别是c-ANCA以及韦格纳肉芽肿p-ANCA多血管炎与显微镜下的关系。c-ANCA韦格纳肉芽肿的检出率介于80％～90％，其敏感性与疾病的类型和活动有关。韦格纳肉芽肿的阳性率最低，而典型活动病例的阳性率约为100％，因此c-ANCA是韦格纳肉芽肿的特异性抗体。c-ANCA另一个重要的临床意义是，滴度与疾病的活动性有关，病情稳定时滴度下降，病情活动时滴度上升。p-ANCA多血管炎主要见于显微镜，Churg-Strauss综合征和坏死性新月体肾小球肾炎的滴度也与疾病活动有关，可用于指导治疗和判断疗效。ANCA其它疾病的意义需要进一步明确。

       2.抗内皮细胞抗体(anti-endothelial cell antibody，AECA)第一次用免疫组化检测肾脏标本，至今已有近30年的历史。随后发现，血管炎、系统性红斑狼疮、系统硬化等风湿性疾病都可以检测到AECA，而且AECA可能在这些疾病的发病机制中发挥一定的作用。AECA有IgG、IgM以及IgA各种亚型，主要通过其免疫球蛋白F(ab)2结合内皮细胞膜的不同部位。内皮细胞AECA靶抗原性质尚未完全确定，但肯定是异质性的。AECA从大动脉(主动脉)、静脉(脐静脉、隐静脉)到肾脏、皮肤、网膜、脑微血管等各种小静脉，都能与各种来源的内皮细胞发生反应。AECA无种属特异性，在来源于人、小牛以及鼠的AECA有交叉反应。内皮细胞产生于大血管和微血管的不同来源。AECA，它可能在发病机制中发挥不同的作用，因此一些学者会AECA分为两类，即大血管来源AECA微血管来源AECA(图2)。

       目前已知，AECA参与各种疾病的发病机制，特别是与血管炎密切相关。在韦格纳肉芽肿中，AECA滴度的消长与疾病的活动有关，可以区分疾病本身的活动和并发感染、肾功能不全或药物的副作用。川崎病，AECA可作为标记抗体，具有诊断意义，其滴度与疾病活动呈正相关。在系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征和系统硬化中，AECA皮肌炎也有类似的报道，如肺动脉高压、神经系统病变、指端溃疡、雷诺和肺间质纤维化。AECA各种疾病的检出率(表10)。

       AECA它是一种针对内皮细胞表达的抗原的异质性抗体，其性质尚不完全清楚。在不同的疾病中AECA及其识别的抗原可能不全相同，不同损伤部位的EC释放不同自身的抗原，刺激身体产生抗原ACEA。AECA识别的抗原可以是连续表达的抗原、激活后表达的抗原或种植抗原。有些抗原可以在内皮细胞被细胞因子激活后表达或提高，有些抗原也可以是附着在内皮细胞内膜上的细胞成分，如DNA和(或)DNA-以及组蛋白复合体PR-3和MPO。几乎所有的AECA硫酸蛋白多糖、肝素样分子等成分可以识别内皮细胞的组成表达，并与血型抗原和血型抗原相结合MHC的Ⅰ类和Ⅱ分子无关，但在每种疾病中AECA所识别的抗原不完全相同，与原发病有关。表11给出了一些已经清楚的部分AECA抗原成分的识别。

       AECA人脐内皮细胞采用多种检测方法(HUVEC)底物，可用ELISA、实验检测，如免疫荧光、流式细胞仪、免疫印记法和补体介导的细胞毒试验。目前临床应用广泛ELISA检测AECA的IgM型抗体。

       在AECA在大家庭中，有针对内皮细胞不同结构的相应抗体，不同的抗体与相应的疾病和特定的临床表现有关。随着内皮细胞分离和培养技术的进步，可以进一步分析大血管和小血管来源内皮细胞的生化差异。不同来源的内皮细胞具有单层结构等结构共性Ⅷ因素，前环素(PGI2)以及Weibel-Palade小体，但它们的抗原异质性更有趣。进一步阐明这些问题有助于深入理解AECA病理意义也有助于研究血管炎的发病机制。

       内脏受累时，需要心电图和胸部X射线片，鼻窦X检查射线片。