腔隙性脑梗死是由什么原因引起的？

       (一)病因

       病因尚不完全清楚。与病因有关的因素有：①最常见的是高血压导致小动脉和小动脉壁脂质的透明变性，管腔闭塞引起腔隙病变；数据显示，单腔病变与高血压无显著相关，舒张压升高是多发性腔隙梗死的主要原因；②大脑中动脉和基底动脉粥样硬化，形成小血栓阻塞支动脉可导致腔隙性梗死；③血流动力学异常，如血压突然下降，导致严重狭窄动脉远端血流明显减少，形成小梗死；④红细胞、纤维蛋白、胆固醇、空气和动脉粥样硬化斑等各种小栓子阻塞小动脉。视网膜动脉(50~150μm)颈动脉系统颅外段动脉粥样硬化斑块脱落是微栓最常见的来源，心脏病和真菌性动脉瘤也是栓子的可能来源；⑤红细胞增多症、血小板增多症、高凝状态等血液异常也可能起到作用。

       (二)发病机制

       1.风险因素 腔隙性脑梗死的发生机制复杂，有许多问题需要研究。为了预防腔隙性脑梗死，有必要澄清腔隙性脑梗死的风险因素。一般认为，高血压、高龄、糖尿病、脑动脉粥样硬化、高脂血症、吸烟、冠心病是腔隙性脑梗死的重要危险因素，其中高血压和腔隙梗死的并发率最高。

       （1）高血压：高血压是腔隙性脑梗死的直接和重要原因。在高血压的作用下，脂质透明变性、纤维蛋白坏死、微动脉粥样瘤等容易形成腔隙性脑梗死，其中最重要的是脂质透明样本变化引起的腔隙性脑梗死。Fisher认为腔隙性脑梗死患者认为90％伴有高血压。国内数据报道66.8％～82.4％。

       (2)年龄:60岁以上老年人腔隙性脑梗死的发病率明显高于年轻人，尤其是高血压老年人。有学者认为，45岁以上，每增加10岁，腔隙性脑梗死的风险就会增加1倍左右。

       （3）栓塞：心脏病伴有房颤、颈动脉粥样硬化栓脱落等，由于脑血液循环丰富，栓塞容易引起脑深腔梗死。据报道，大约有33％脑深腔隙性梗死患者的病因来自心脏病或颈动脉粥样硬化栓塞。

       （4）糖尿病和高脂血症：糖尿病可引起脂质代谢紊乱，促进和加速小动脉粥样硬化。同时，糖尿病常伴有高脂血症，增加血液粘度、血流缓慢、血小板功能和体内抗凝异常。一般认为，糖尿病引起的毛细血管病变和高凝血状态是腔隙性脑梗死的独立危险因素。

       (5)短暂性脑缺血发作:可能是腔隙性脑梗死的有力预测因素，约为28.95％脑梗死患者在发病前1~5年有短暂性脑缺血发作的历史。

       (6)心脏病:各种心脏病、心脏瓣膜疾病伴心律失常或心力衰竭导致心脏排血减少，或栓子脱落，可引起脑血管疾病发作。

       (7)其他:

       ①一些动脉炎和非血管栓也可能引起腔隙性脑梗死。

       ②吸烟、酗酒等不良生活习惯。

       ③颈椎病：颈椎退行性导致椎间隙狭窄，神经根和椎动脉受压-基底动脉供血不足加重，容易导致脑缺血。

       2.主要病理变化

       (1)高血压和脑动脉硬化引起的病理变化:腔隙性脑梗死是一种与高血压密切相关的脑小血管病变。Fisher通过临床病理观察，认为长期高血压会导致小动脉硬化和透明变性，导致血管闭塞。病变血管一般是脑前动脉、脑中动脉、脑后动脉、基底动脉等主要动脉的分支，直径100~400μm，属于脑血管末端支。脂质透明变性、纤维蛋白坏死、血管内膜增厚、纤维素样渗出、微粥样硬化、管腔狭窄，导致血栓形成或微栓塞，可导致血管闭塞，形成小腔软化炉。腔病变的一般直径为2~15mm，最大不超过20mm。坏死的脑组织和吞噬细胞可以在新鲜活动性病变中看到，小动脉通常是薄壁或可见的再生小血管。坏死部分清除后，出现规则或不规则的腔隙，包括液体、细结缔组织小梁、脂质或铁黄素吞噬细胞，周围是致密的纤维胶。

       (2)腔隙性脑梗死与脑梗死的比率：在脑梗死中，腔隙性脑梗死的发现率为10％～27.8％。Chamorro腔隙性脑梗死337例发现在1273例脑梗死中，占26％，Rothrock500例脑梗死发现了腔隙性脑梗死27％，Nadian腔隙性脑梗死59例，占212例27.8％。PET当局部脑组织处于脑功能和代谢变化状态时，检查可以更早地发现变化，因此PET腔隙性脑梗死的发现率可能会更高。

       (3)合并出血:腔隙性脑梗死合并出血占35％，出血性腔隙综合征可能与微小动脉瘤破裂有关。

       (4)腔隙性脑梗死易发部位:基底核多见。Fisher报告的腔隙分布依次为基底核46.8％、脑干15.7％、丘脑13.8％、放射冠12.2％、白质7.9％、胼胝体1.8％;国内侯玉华等基本核心报道61.8％，脑叶15.9％，侧脑室旁放射冠，半卵圆中心11.5％，丘脑5.1％，脑干和小脑分别是2.5％和3.2％。

       (5)腔隙大小:腔隙一般0.2～15mm，而大于2cm腔隙称为大腔隙，腔隙灶多为2~3个。

       3.高粘性血症和腔隙性脑梗死 高粘性血症是一些缺血性脑血管疾病的病理基础。高粘性血症可增加微循环阻力，促进局部血流缓慢、使脑组织缺血缺氧，导致不同程度的梗死。血流变学试验、全血比粘度、血浆粘度、血细胞比容量、红细胞凝聚和红细胞变形指数的增加可能是影响血流结构和血流的重要因素。高血压患者的红细胞膜ATP酶活性降低，红细胞几何形态异常，红细胞变形降低，是腔隙性脑梗死的原因之一。

       在原发性高血压伴脑腔隙性病变患者凝血和纤溶系统失衡的研究中，杜健建议高血压和脑腔隙性病变患者存在血管性假血友病因子水平升高引起的潜在高凝状态；纤溶酶原激活物、纤溶酶原抑制物、纤溶酶原活性变化引起的纤溶系统紊乱。

       4.近年来，关于脑血管疾病相关基因的研究已次报道。马丽媛在缺血性脑血管疾病相关基因的研究中报道，母亲患有脑血管疾病或短期脑缺血发作者，其子代脑血管疾病的发病率是无家族史的2.32、母亲脑血管病史是中年男性脑血管疾病的独立危险因素。当父亲患有脑出血时，其子代脑血管疾病的发病率显著增加。郝景华等糖尿病高血压患者血管紧张素转化酶基因多态性观察研究表明，腔隙性脑梗死的发病率和Ⅱ型基因密切相关。Ⅱ型基因可能是其遗传标志，也可能是原发性高血压的预测因素。