原发性高血压有哪些表现及如何诊断？

       1.一般症状 高血压根据其临床表现和病程进展迅速，大致可分为缓进型高血压和急进型高血压(恶性)。

       绝大多数原发性高血压(占原发性高血压)95％～99％)属于缓进型高血压，多见于中老年人。其特点是起病隐匿，进展缓慢，病程长达10多年至几十年。因此，早期症状很少。大约一半的患者在体检或其他疾病时测量血压后意外发现血压升高。一旦许多患者知道自己患有高血压，他们就会出现各种神经症状，如头晕、头胀、失眠、健忘、耳鸣、疲劳、多梦、易兴奋等。1/3~1/2高血压患者因头痛、头胀或心悸而就医，许多患者直到出现严重的高血压并发症和靶器官功能或器质性损伤，并出现相应的临床表现才就医。

       2.靶器官损伤症状

       （1）心脏：高血压的心脏损伤症状主要与血压的持续升高有关，后者会增加左心室的后负荷，导致心肌肥厚，然后导致心脏扩张和反复心力衰竭发作。此外，高血压是冠心病的主要危险因素，常合并冠心病可出现心绞痛、心肌梗死等症状。早期高血压左室无肥厚，收缩功能正常，随病情进展可出现左室向心性肥厚，收缩功能仍正常。随着高血压心脏病变和病情的加重，可出现心悸、劳动呼吸困难等心功能不全症状，如心悸、劳动呼吸困难，如血压和病情不能及时控制，可出现夜间阵发性呼吸困难、坐呼吸、咳嗽粉色泡沫痰、肺泡等急性左心力衰竭、肺水肿、心力衰竭、左室可产生离心性肥厚、心脏扩张，此时左室收缩舒张功能明显损害，甚至可发生全心力衰竭。

       高血压性心脏病变心脏检查可表现为心尖搏动增强、举升和向左移动，心脏浊度边界向左扩大，心脏尖端可有收缩杂音（1/6~2/6），如果左室并发扩大或乳头肌缺血和功能不全，可出现二尖瓣关闭不完全的迹象，收缩杂音可增强至3/6~4/6。当心脏功能不全时，心脏尖端往往有第三心音奔马律或病理性第四心音，主动脉瓣区第二心音亢进，主动脉硬化可呈金属声，由于主动脉扩张可出现收缩杂音，甚至由于主动脉瓣相对关闭不完全产生轻度主动脉瓣关闭不完全的舒张杂音。此外，高血压性心脏病变也可产生各种心律失常，如频繁收缩、阵发性室上性或室性心动过速、房颤等，可出现相应的临床表现。

       （2）肾脏：原发性高血压肾损伤主要与肾小动脉硬化有关。此外，它还与肾脏本身的调节紊乱有关。早期无泌尿系统症状。随着病情的进展，夜尿病增多，伴有尿液电解质排泄增加，表明肾脏浓缩功能开始下降，然后尿检异常，如蛋白尿、管型、红细胞等。当肾功能明显下降时，尿液的相对密度（比例）通常固定在1.010左右，由于肾小管损伤，尿液β2增加微球蛋白。

       高血压严重肾损伤可出现慢性肾衰竭症状，患者可出现恶心、呕吐、厌食、代谢性酸中毒和电解质紊乱症状，由于氮潴留和尿毒症，患者常出现贫血和神经系统症状，严重可出现嗜睡、痴呆、昏迷、抽搐、口臭尿、严重消化道出血等。但高血压患者死于尿毒症，仅占我国高血压死亡病例1.5％～5％，而且多见于急进型高血压。

       （3）大脑：高血压可导致脑小动脉痉挛、头痛、头晕、头胀、头晕等症状。当血压突然显著升高时，会出现严重的头痛、呕吐、视力丧失、抽搐、昏迷等脑水肿和颅内高压症状。如果不及时抢救，就会死亡。

       脑高血压的主要并发症是脑出血和脑梗死。持续性高血压可使脑小动脉硬化，形成微动脉瘤，通常由于血压波动、情绪兴奋、力等突然破裂出血，部分病例可无预兆破裂出血。临床上，大脑中动脉的豆纹动脉、基底动脉旁中动脉和小脑齿状动脉是最常见的，可能的原因是：①高血压时上述动脉易形成微动脉瘤，动脉硬化较为明显。②豆纹动脉和旁中动脉是主干直接发出的小分支，压力高，尤其是高血压时，这些弱动脉在用力、兴奋或血压突然升高时容易破裂。③脑动脉壁中平滑肌细胞少，外膜结缔组织不发达，无外弹性层。上述解剖特征也是脑出血比其他器官出血更常见的原因。脑出血一旦发生，患者往往表现为突然晕倒、呕吐和意识障碍。根据出血部位的不同，可能会出现偏瘫、口角歪斜、中枢发热和瞳孔大小。如果血液破裂到蛛网膜下腔，可能会出现颈部强直等脑膜刺激症状。目前，脑出血的诊断并不困难，CT多能诊断检查。

       高血压引起的脑梗死多见于60岁以上伴有脑动脉硬化的老年人，常发生在安静或睡眠时，但也有例外。作者看到许多患者在白天发病，甚至在情绪激动时发生脑梗死。有些患者在脑梗死前可能会有短暂的脑缺血发作(TIA)，表现为暂时性肢体麻木、虚弱、轻度瘫痪和感觉障碍。一般来说，脑梗死的发病率相对较慢，意识障碍和肢体瘫痪程度较轻，但严重和快速发展的患者有时难以通过临床表现识别脑出血，此时应进行脑出血CT只有检查才能识别。

       一些高血压患者的脑出血和脑梗死可以同时或相继发生。近年来，这种混合性脑血管事故似乎有增加的趋势，可能导致治疗困难。

       (4)眼底变化:见高血压眼底变化程度分期(表4)。

       高血压的诊断应至少包括以下内容：

       1.确定是否有高血压。

       2.除继发性高血压外，高血压是原发性还是继发性 诊断原发性高血压。

       3.高血压分阶段、分级和危险分层

       (1)高血压分类:指未服药时收缩压力(SBP)≥18.7kPa(140mmHg)和(或)舒张压(DBP)≥12.0kPa(90mmHg)。目前采用1999年WHO建议18岁以上成人血压水平分级标准(表2)。

       (2)高血压危险分层标准(表5)。

       根据上述评估结果和血压水平，患者可分为以下四组：

       ①低危组：指男性年龄5岁，女性年龄65岁。<55岁、女性年龄<65岁的1级高血压患者，无其他危险因素存在。

       ②中危组：包括许多不同血压水平和危险因素的患者。部分患者血压水平低，但危险因素多；其他患者血压水平高，但没有或少的危险因素。这组患者必须严格诊断和谨慎治疗。

       ③高危组：该组包括危险因素3、糖尿病或靶器官损伤1级或2级高血压患者，以及不伴有其他危险因素的3级高血压患者。

       ④极高危组：3级（重度）高血压患者，有1种或1种以上危险因素，所有临床心血管疾病或肾病患者，应迅速确定治疗计划，给予最强的治疗。

       4.充分了解影响高血压预后的因素(表6)。