小儿结核性胸膜炎应该做哪些检查？

       在结核性胸膜炎的早期阶段，血液中的白细胞总数可以增加或正常，中性粒细胞占主导地位，然后白细胞计数正常，主要转化为淋巴细胞。红细胞的沉降增加得更快。

       胸液外观多呈草黄色，透明或微浊，或呈毛玻璃状。少数胸液可呈黄色、深黄色、浆液血性乃至血性。比重1.018以上，Rivalta试验阳性。pH约7.00～7.30。有核细胞数(0.1～2.0)×109/L，急性期以中性粒细胞为主，淋巴细胞为主。蛋白质定量30g/L以上，如大于50g/L，更支持结核性胸膜炎的诊断。葡萄糖含量<3.4mmol/L，乳酸脱氢酶(LDH)>200U/L，腺苷脱氨酶(ADA)>45U/L，干扰素-γ>3.7μ/ml。癌胚抗原(CEA)<20μg/L，流式细胞手术细胞呈多倍体。目前有报道称，结核性胸膜炎患者的胸腔积液浓度明显高于非结核性患者，但特异性不高，限制了其临床应用。胸腔积液结核杆菌阳性率低于25％，如果涂片、胸腔积液或胸膜组织培养部积液或胸膜组织培养、聚合酶链反应(PCR)可提高阳性率。胸腔积液间皮细胞计数<5％。<20μg/L，流式细胞术细胞呈多倍体。目前有报道测定胸腔积液的结核性抗原和抗体，虽然结核性胸膜炎者其胸腔积液的浓度明显高于非结核性者，但特异性不高，限制其临床应用。胸腔积液的结核杆菌阳性率低于25％，如采用胸腔积液离心沉淀后涂片、胸腔积液或胸膜组织培养、聚合酶链反应(PCR)等，可以提高阳性率。胸腔积液间皮细胞计数<5％。

       1.胸膜活检 针灸胸膜活检是诊断结核性胸膜炎的重要手段。除了可行的病理检查外，活检的胸膜组织还可以培养结核菌。例如，壁膜肉芽肿的变化表明结核性胸膜炎的诊断，尽管其他疾病，如真菌性疾病、结节性疾病和土拉菌病(tuaremia)肉芽肿病变可发生在风湿性胸膜炎，但是95％上述胸膜肉芽肿病变为结核性胸膜炎。如果胸膜活检未发现肉芽肿病变，活检标本应抗酸染色，因为结核杆菌可在标本中偶尔发现。第一次胸膜活检可以发现60％结核肉芽肿变化，活检三次为80％左右。如果活检标本培养和显微镜检查，结核病诊断阳性率为90％。胸膜活检也可直视胸腔镜，阳性率较高。

       2.X线检查 胸腔积液300ml以下是后前位X线胸片可能没有阳性发现。少量积液时肋膈角变钝，积液量多在500ml以上，仰卧位透视观察，由于积聚在胸部下部的液体分散，再次看到锋利的肋骨和隔膜角。也可以受影响的侧卧位摄影，可以看到肺外密度增加的条状影。中等量的积液表现为胸部下部均匀密度增加的阴影，隔膜阴影被覆盖，积液呈上边缘外侧高、内侧低的弧形阴影。当大量的胸部积液时，大多数肺野呈均匀的厚阴影，隔膜阴影被覆盖，垂直和隔位。

       有些结核性胸腔积液可以表现为特殊类型，常见的有：①叶间积液：液体积聚在一个或多个叶间隙中。表现为尖锐的梭形阴影或圆形阴影，侧胸上的积液位置与叶间隙有关。②肺下积液:液体主要积聚在肺底与膈肌之间，常与肋胸膜腔积液同时存在。直立位置时，患侧膈膜增大，膈膜顶点由正常内侧1/3移至外侧1/3，中间平整。左侧肺底积液表现为膈膜与胃泡的距离增大，患侧肋膈膜变钝。如果怀疑肺下积液，告诉患者卧位20min胸透或胸片检查后，此时液体散开，患侧肺外缘呈带状阴影，并出现膈膜。带状阴影越厚，积液越多。③包裹积液:是胸膜粘连形成的局限性胸腔积液。肋胸膜腔包裹积液常发生在下部后外壁，少数可发生在前胸壁。X当线标志直立或适当倾斜时，可以显示底部附着在胸壁上的梭形或椭圆形阴影，内部突出到肺野，阴影边缘和胸壁呈钝角。④纵隔积液：是纵隔胸膜腔的积液。前纵隔积液是沿心脏和大血管边缘的阴影，右前上纵隔积液阴影与胸腺阴影或右上肺阴影相似。取右侧卧位，左前斜30°位置20～30min之后，拍摄该位置的后前胸片，显示上纵隔阴影明显增宽。前下纵隔积液必须与心脏增大的阴影或心包积液区分开来。后纵隔积液为脊柱三角形或带状阴影。

       3.超声检查 超声检测胸腔积液灵敏度高，定位准确，可估计胸腔积液深度和积液量，提示穿刺部位。也可以识别胸膜增厚。