上消化道出血有哪些表现及如何诊断？

       上消化道出血的病因很多，所以其临床表现不同。

       (一)病史及体征 病史查询及体检仍是主要诊断步骤。

       少量缓慢的消化道出血，一般无明显症状，或只有轻度虚弱或头晕，有些只在呕吐物或粪便的潜血试验中发现。一般来说，上消化道出血主要是呕吐血或黑粪，这也取决于出血的数量和速度。如果出血量大，速度快，呕吐血呈紫红色或鲜红色，严重时常伴有出血性休克症状，肠蠕动过快导致深红色或鲜红色血便，容易与下消化道出血混淆。如果血液储存在胃内，接触胃酸后变成酸性血红蛋白，使呕吐血呈棕褐色或咖啡渣；如果血液长期停留在肠道内，血液中的血红蛋白铁和肠道硫化物通过细菌结合成硫化铁，导致沥青、沥青等粪便变黑。出血量超过60ml可引起黑粪。

       如果急性大出血或出血持续不止，就会出现心悸、冷汗、易怒、面色苍白、皮肤湿冷、心率加快、血压下降、昏厥等循环衰竭。如果短期内失血量超过总循环血量的三分之一，可能会危及生命。出血后几小时内，血红蛋白、红细胞数和红细胞的积聚可能变化不大，不能用来评估出血的严重性。出血后3~4小时至几天内，组织液进入循环血，补偿血容量。即使出血停止，也可以看到血红蛋白、红细胞数和红细胞的积聚继续下降，并可以看到骨髓刺激的迹象。. 后者出血后4~5天可达5~15％。如果网织红细胞在出血后2周持续增多，则表明有持续出血。大出血后几小时，白细胞数量增加，约3~4天后恢复正常。血尿素氮增加，可达到40mg/dl，由于肠道血蛋白消化产物的吸收，以及休克后肾血流量和肾小球过滤率的降低。出血停止，血尿素氮在2~3天内正常下降。如果患者无呕吐或失水，肾功能良好，血尿素氮增加通常表明持续出血。

       1.发现上消化道出血时，应估计出血程度（见表）36-2），有利于制定治疗方案。

表36-2 消化道出血程度分级

分级            失去 血量            血 压            脉 搏            血红蛋白            症 状                            轻度            成人失血量500ml占总循环血量15％             基本正常           正常            无变化            头晕                            中度            800~成人失血1000ml占总循环血量20％            下降            100次/分            7～10gdl            暂时性眩晕，口渴、心烦、少尿                            重度            成人失血量>1，500ml占总循环血量的30％以上            收缩压10.7kPa以下            >120次/分            ＜79／dl            心悸，四肢冷汗，少尿或无尿，神志恍惚

       2.其次，确定出血原因。多年的慢性上腹痛或溃疡病史表明，出血最有可能来自胃和十二指肠溃疡。肝炎、黄疸、血吸虫病或慢性酒精中毒病史有利于食管胃底静脉曲张破裂出血的诊断。如果蜘蛛痣、肝掌、脾肿大、腹壁静脉曲张、腹水等症状在体检中可见，则更有可能；有时，当不易识别溃疡性出血时，可以尝试放置双气囊三腔管填塞止血。如果出血停止，可以确定食管胃底静脉曲张破裂出血的诊断。

       应激性溃疡是胃急性糜烂和浅表溃疡，是上消化道出血的常见原因之一，主要是外源性或内源性致病因素，前者主要发生在服用水杨酸制剂、保泰松、抗炎疼痛、肾上腺皮质类固醇、利血平或酒精后，由胃粘膜上皮脂蛋白损伤引起；后者主要发生在败血症、颅内病变、大面积烧伤、严重创伤、休克、大手术后，由于交感神经兴奋引起胃粘膜血管痉挛收缩，迷走神经兴奋引起胃粘膜下动静脉短路，加重粘膜缺血缺氧和胃粘膜糜烂出血。根据上述病史，诊断并不难。近年来，由于纤维内窥镜的广泛应用，急性胃粘膜糜烂和出血的急性胃炎越来越多，患者伴有腹痛、恶心、呕吐和消化不良，上述病史和临床表现有助于诊断。

       吞咽困难的呕血主要来自食管癌或食管溃疡。食管门粘膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征)是食管内压力突然升高导致食管胃连接处纵向撕裂引起的上消化道出血，多发生在提取物体后。

       胆道出血引起的上消化道出血多由胆道蛔虫、胆道炎症或胆石引起。其特点是右上腹绞痛、发热、黄疸等胆道感染症状反复发作后出现周期性呕血或便血。

       （2）纤维胃镜检查 可检查食道、胃和十二指肠球粘膜的病变。有条件的单位可以在急性出血时进行，并可以直接看到活性出血病变的状况和部位。大多数活体组织学检查都可以清楚地诊断出来。大量实践证明，急性出血期内内内窥镜检查是安全的。检查离出血时间越近，诊断阳性率越高。只要操作熟练，应用得当，就不会加重出血。检查前用冰水洗胃可以使视野清晰。受试者的血红蛋白不得低于5g/dl， 在检查过程中吸氧，防止心肌缺氧引起的严重并发症。

       （三）X线钡餐检查 仍然是目前最常用的检查方法，有助于确定出血的原因和定位。例如，胃粘膜表面病变或溃疡可通过钡剂和空气双对比造影进行检测，其诊断符合率与内窥镜检查相似，并可相互补充。但钡餐检查不适用于急性活动性出血，仅适用于慢性出血或停止出血。

       （4）选择性血管造影 如果内窥镜检查和钡餐检查仍不能确定出血原因，可进行选择性血管造影，通过股动脉插管到腹腔动脉或肠膜动脉分支，注入造影剂，可发现造影剂溢出、曲张静脉、血管瘤、血管发育不良和动静脉畸形，可应用于急性出血检查。

       (5)放射性核素显像 是近年来进行的一种非损伤性检查方法，目前已使用99mTc标记红细胞腹部γ闪烁扫描具有持续动态观察和高灵敏度的优点。当消化道出血仅占全身总血容量的1％时，即可检测到。此外，标记的红细胞在24小时后仍能显示，因此对间歇性出血的诊断具有独特的价值。缺点是出血病因和定位诊断效果有限，特异性差，临床应用仍有限。