上消化道出血治疗前的注意事项

       手术治疗和非手术治疗分为两类。由于许多疾病和病变会导致上消化道出血，每种疾病的手术治疗和非手术治疗都有不同的指征，具体的治疗措施也很重要，这里不能详细介绍每种疾病引起上消化道出血的治疗方案，如胃溃疡出血使用、食管胃静脉曲张三腔管安全气囊填充治疗等，详情请参病的相关章节。

       （1）抗休克和支持疗法 建立平稳的静脉补液通道，及时补充血容量，输入全血、血浆、右旋糖酐或平衡液，以保持重要器官的有效灌注。定期检查红细胞数量、血红蛋白、红细胞积聚、血尿素氮等，纠正电解质紊乱和酸碱平衡，确保一定的尿量。

       (二)止血剂和血管活性药物 静脉注射维生素K1白芨、三七、止血粉可用于胃、十二指肠溃疡出血，也可用冰生理盐水冲洗胃管或取8~16mg去甲肾上腺素溶于100~200ml将冰生理盐水注入胃腔。垂体后叶素可用于治疗食管胃底静脉曲张破裂出血，常用剂量为20单位200ml在葡萄糖液中，静脉滴在20~30分钟内，必要时可在3~4小时后重复使用。垂体后叶素可收缩内脏小动脉，减少门静脉血流，降低门静脉压力，发挥止血作用。近年来，据报道，该经验具有预防食管静脉曲张再出血的作用。

       (3)内窥镜局部病灶止血法

       1.电凝止血 单极电极直接压在出血部位，组织蛋白通过高频电流产生的热量凝固止血。用于溃疡出血300kHz高频电流持续2秒，电凝约5次，止血成功率为80~95％。电凝止血法对出血性胃炎、胃十二指肠溃疡出血、贲门粘膜撕裂、吻合口出血有止血作用，但对大血管出血效果不满意，穿孔率仍为1.8％。近年来，采用多电极电凝止血法，可减少并发症的发生。

       2.电灼止血 采用单极电极，不直接接触出血组织，通过发出电火花，使蛋白质受热凝固止血。该方法比电凝止血更浅，更适合粘膜出血。

       3.激光凝止血 激光照射止血病变后，光子被组织吸收，转化为热能，凝固蛋白质，收缩闭塞血管，导致出血停止。常用的激光有氩激光和石榴石激光。氩激光止血安全，组织损伤小。1mm不易止血。

       4.微波组织凝固止血法 微波是一种波长很短的无线电波，波长介于超短波和红外线之间。生物细胞是一种有机电解质，其中极性分子在微波场的作用下极化，随着微波场的交替变化来回旋转。在旋转过程中，它们与相邻分子产生类似的摩擦热损失，使组织加热到一定温度并凝固。一般使用30~50w微波发生器，照射时间5~30秒，微波组织凝固区直径3~5mm，凝固深度取决于电极插入的深度。一次照射后，组织修复可在2~4周内完成，无穿孔等并发症。对于大伤口出血，需要在不同部位进行多点凝固，以达到止血的目的。

       与微波、激光和局部注射纯酒精相比，佐藤在38例上消化道出血病例的止血效果分别为100％、83％和86％。这种治疗已于1987年在中国开始，但治疗的病例和疾病并不多，需要进一步总结临床经验。

       5.热探头止血法 原型热探头由中空铝圆筒组成，内部有一个陶瓷轴周围的加热线圈。该线圈与外部铝圆筒电绝缘，另一个热电偶安装在探头尖端，用于测量瞬时实际温度，并通过自动控制系统调节热量以达到所需温度。Olympus该公司还生产了多种改进设备。用探头压住出血的血管，连续提供热探头的几个脉冲能量，每个脉冲15~20J能量，可使出血部位及其周围粘膜变白，止血成功。主要用于治疗溃疡病大出血。Johnston比较YAG氩激光和热探头治疗消化性溃疡大出血，激光治疗35例，止血成功率69％；热探头治疗19例，全部止血，疗效好，安全。热探头止血法值得进一步研究，前景广阔。

       6、硬化剂治疗 主要用于治疗食管静脉曲张破裂出血，在直视下于曲张静脉的附近反复注入5％鱼肝油酸钠，每次2～3ml，总量15～25ml，取出内窥镜后，用三腔管压迫数小时，止血效果令人满意。Paquet创用1％Aethoxylsclerol每次注射3~10ml，出血停止后，每4~7天重复注射一次，可消除静脉曲张。该药物可用于血管注射，安全有效。

       （4）选择性血管造影介入疗法 在选择性腹腔动脉和肠膜上动脉造影的同时诊断上消化道出血的原因，必要时进行胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉超选择性血管造影，叶素、压力或去甲肾上腺素，使小动脉和毛细血管收缩，停止出血。对于注射压力止血失败、胃肠壁血管畸形、上消化道恶性肿瘤出血不能立即手术的患者，也可采用选择性动脉栓塞。上述介入疗法的具体操作可参考第37章的相关内容。

       在某些食管静脉曲张破裂出血病人，经加压素注射和气囊填塞不能止血，又不能耐受手术，可采用经皮经肝曲张静脉栓塞术以控制出血。经皮作肝穿刺将导管通过门静脉插入胃左静脉或胃短静脉，然后注入栓塞剂，止血率可达90％，但有一定数量的病例在一月后复发出血。

       （5）手术治疗 手术治疗在上消化道出血的治疗中仍占有重要地位，特别是胃十二指肠溃疡或肿瘤引起的出血。如果上述非手术治疗无法控制止血，患者病情稳定，手术治疗效果令人满意。对于出血部位及其原因已基本确定的上消化道出血病例，非手术治疗无效的，可改为手术治疗。手术的目的是先控制出血，然后根据病情许可对病变部位进行彻底的手术治疗。如果出血仍未通过各种检查进行明确诊断，可以考虑剖腹产，找出原因并进行治疗。