发布于 2024-03-08 来源：复禾疾病百科
(一)病因
近年来，食管原发性恶性黑色素瘤的组织起源于食管粘膜上皮基底层的黑色素细胞(melanocyte)，其组织表现与皮肤恶性黑色素瘤相似，患者预后较差，只有个别患者在手术或放疗后才能长期生存。Hamdy等待(1991)报告的一例40岁女性患者术前症状为胸骨后疼痛2年，伴有进行性吞咽困难和体重减轻。术前食管钡餐造影显示，食管中下部有一个大而不规则的软组织肿块；内镜发现食管中下部腔有一个黑色息肉样肿块，大小约9cm×6cm，突出管腔。内镜活检被诊断为食管黑色素瘤。患者接受了大部分食管切除术和食管切除术-胃胸吻合术。术后病理诊断与术前诊断相同。患者术后存活12年以上。
Allen和Spitz早在1953年，就提出诊断起源于食管的恶性黑色素瘤的主要标准是食管粘膜附近的交界性变化(junctional changes)、在瘤细胞中发现黑色素是黑色素瘤组织学的典型表现。
Pava等待（1963）报告100例正常食管尸检发现4例食管粘膜上皮基底膜有典型的黑色素细胞、黑色素颗粒和神经元树突（2例黑色素细胞位于食管上部，2例黑色素细胞位于食管中部），他们推测食管粘膜黑色素细胞来自神经脊（胚胎神经管背部），即神经脊表皮黑色素细胞游到食管上皮。从那时起，Tatteshi等(1974)和Ohashi等等(1990)先后报道日本人正常食管粘膜中有嗜银细胞和黑色素细胞，发病率为8％，而且会导致食管黑色素沉着(melanosis)。
1970年，Piccon第一例食管原发性恶性黑色素瘤合并全食管黑色素沉着。然而，绝大多数食管黑色素瘤患者没有食管黑色素沉着。考虑到这种肿瘤可能起源于其他更常见的方法：①黑色素细胞起源于食管粘膜；②起源于食管正常上皮细胞的化生；③或在胚胎发育过程中出现在食管上皮的异位形成黑色素细胞。目前，人们普遍认为食管粘膜的黑色素细胞直接来自胚胎期的神经啉，而食管原发性恶性黑色素瘤来自食管基底膜（层）的黑色素细胞。
(二)发病机制
1.病理形态 食管原发性恶性黑色素瘤的一般病理形态多为表面粗糙的息肉状肿瘤，位于食管腔内，肿瘤大小悬殊，最大直径为2cm～17cm不同的是，肿瘤的基底或蒂有多宽；有些肿瘤呈结节状或分叶状。溃疡常形成在肿瘤表面，但有些肿瘤表面覆盖完整的鳞状细胞粘膜；有些肿瘤表面为黑色、棕色、灰色或黑棕色（图1）。肿瘤多为单发，有些病例为多发性息肉病变，需要与之相比“卫星”结节鉴别12％的病例有“卫星”结节，有的靠近原发瘤，有的远离原发瘤。
个别病例的肿瘤一般标本上没有黑色素，但在组织学检查中可以在肿瘤细胞中看到黑色素。典型的食管黑色素瘤患者有色素沉着，相邻肿瘤的食管粘膜表现为黑色或黑色素沉着，可为局灶性或弥漫性。Di Constanzo和Umacher(1987)报道，将近25％这种表现可以在食管黑色素瘤患者中看到。
根据黑色素瘤的诊断标准和更严格的定义，组织学检查发现无黑色素瘤应列为无黑色素黑色素瘤(amelanotic melanoma)。然而，上述诊断标准和定义在大多数病例报告中并不坚持。使用此标准的人，真正无黑色素黑色素瘤的发病率低于2％。
2.镜下表现 食管原发性恶性黑色素瘤的镜下组织学特点与人体其他部位的恶性黑色素瘤的镜下所见相同。肿瘤表面的食管鳞状上皮多属正常;瘤组织的结构呈多样性，瘤细胞可排列成巢状、条索状或呈腺样排列;瘤细胞的大小与形状多比较一致，细胞较大，呈多边形或梭形;细胞核也较大，常有粗大的嗜酸性核仁，核分裂象多见;胞浆内可见黑色素颗粒;有的瘤细胞内可以看到假核仁包涵物和丰富的嗜曙红胞浆(图2)。有的作者将瘤细胞分为5型，即大上皮细胞，小上皮细胞，梭形细胞，巨细胞和气球细胞。其中大上皮细胞最为常见。
据一些作者报道，相邻肿瘤的食管粘膜区域可以看到交界性变化，即粘膜区域有黑素细胞增生并与肿瘤连接，这是提示交界性变化的主要标志。但快速生长的肿瘤会破坏或覆盖相邻粘膜上皮的交界性变化。
在镜可见肿瘤常生长在食管粘膜层和粘膜下层，表现为放射性着色斑；有些肿瘤渗透到深层，会影响食管肌层，但渗透范围超过食管壁的病例很少，有利于肿瘤的手术切除。
食管恶性黑色素瘤常沿食管粘膜垂直生长，容易侵犯局部淋巴管、淋巴结和血管，导致局部淋巴转移和全身血液转移。
Di Constanzo和Umacher(1987)和其他作者对这种疾病进行了电镜检查，肿瘤细胞中有黑色素前体(premelanosome)和黑色素粒。
3.近年来，食管原发性黑色素瘤的组织学特征包括以下三个方面：
(1)肿瘤细胞含有经特殊染色证实的黑色素颗粒(melanin granule)。
(2)肿瘤来源于食管鳞状上皮交界处的痣(junetional nevus)恶性变化，交界痣细胞形成巢状，易发生恶性变化，形成恶性黑色素瘤。
(3)镜下食管粘膜和粘膜下层间的细胞呈放射状生长，肿瘤细胞主要由三种细胞形成:①大上皮细胞：多边形细胞，边界清晰，黑色素细小均匀；②小上皮细胞：细胞小，黑色素颗粒少；③梭形细胞：黑色素颗粒不同。
4.食管黑色素瘤多位于食管中段和下段。Chalkiadakis复习文献献，7％位于食道上段，7％位于食道中上部，24％位于食道中段，22％位于食道中下段40％的肿瘤发生于食管下段。由此可见80％上述食管黑色素瘤多发于食管中下段，与国内文献报道的本病易发部位一致。
5.食管原发性恶性黑色素瘤是一种快速致死性疾病，因为肿瘤细胞很容易通过淋巴道和血液循环转移。
(1)淋巴道转移:局部和远处淋巴结转移常见，尤其是胸部淋巴结、腹部淋巴结和锁骨上淋巴结转移；
（2）血液转移：食管原发性恶性黑色素瘤的主要部位是肝、肺、胸膜、腹膜、脑、骨。有些可以转移到左心房。
根据Eng根据1989年的临床统计，食管原发性恶性黑色素瘤患者在诊断时，30％～40％无论采用何种治疗方法，淋巴结有淋巴结转移或远处传播，85％病例因肿瘤远处转移而死亡，平均生存时间为13.4个月。
6.病理诊断标准 在人体黑色素瘤的病理诊断中，肿瘤表面或相邻肿瘤上皮组织的边界变化曾被视为皮肤原发性恶性黑色素瘤诊断的证据。1953年，Allen和Spitz扩大了边界变化的概念，并将其作为诊断黑色素瘤（包括内脏黑色素瘤）的主要标准。原发性食管黑色素瘤最理想的诊断标准如下。
(1)肿瘤应具有黑色素瘤的特征性组织学表现，肿瘤细胞应含有黑色素。
(2)肿瘤应是食管鳞状上皮的交界性变化区。
(3)含有黑色素的细胞可以在相邻肿瘤的食道上皮组织中找到，证明这种变化是交界性的。
(4)经仔细检查，可排除皮肤、眼球等粘膜的原发性恶性黑色素瘤。
一些作者发现，食管原发性恶性黑色素瘤的快速生长可以在短时间内形成溃疡，并侵入相邻的上皮组织，因此有时确定边界上皮组织的直接起源并不容易。Eng等待(1989)注意到食管转移性恶性黑色素瘤的病例报道极其罕见，难以理解。因为胃和小肠的黑色素瘤几乎都是继发性色素沉着的。食管转移性黑色素瘤患者在发病后一年内死亡。
