小儿急性肾功能衰竭是由什么原因引起的？

       (一)病因

       APF根据病因可分为肾前性(约占占占占占)55％)、肾性(约占40％)肾后性(约占5％)。

       1.肾前性 肾灌注减少，GFR急性肾衰竭发生减少。由于肾本身没有器质损伤，肾功能在病因消除后立即恢复。

       (1)低血容量:如大出血、胃肠道失液(如腹泻、呕吐、胃肠道减压)、肾脏失液(如渗透性利尿、利尿剂、肾上腺功能不全)、皮肤损失(如烧伤、大量出汗)、第三间隙失液(如胰腺炎、腹膜炎、大面积损伤伴挤压伤)。

       (2)心脏输出减少:心源性休克、充血性心力衰竭、心包填塞、巨大肺梗死。

       (3)全身性血管扩张:过敏反应，使用降压药、败血症和扩血管药物。

       (4)全身或肾血管收缩:麻醉，大手术，α肝肾综合征是肾上腺激动药或高剂量多巴胺。

       (5)肾脏自身调节紊乱:如非甾体抗炎药、血管紧张素转化酶抑制剂等。

       2.肾性 GFR减少小管细胞损伤（急性肾小管坏死）、肾小球、小管间质或血管炎症、血栓形成导致栓塞性肾血管阻塞或血管运动性肾病(vasomotor nephropathy)引起。

       急性肾小管坏死：

       ①急性肾缺血:如创伤、烧伤、大手术、大出血、严重失盐、脱水、急性血红蛋白尿、急性肌红蛋白尿、革兰阴性杆菌败血症等。

       ②肾毒性物质损伤：肾小管中毒坏死的物质有：

       A.外源性:抗生素(如氨基糖苷、头孢菌素、四环素、两性霉素)B、万古霉素、多粘菌素等。X线造影剂；重金属(如汞、铅、砷、铋等。)；化疗制剂(如顺铂、氨甲蝶呤、丝裂霉素)；免疫抑制剂(如环孢素)；有机溶剂(如乙醇、四氯化碳)；杀虫剂；杀菌剂；生物毒素(如蛇毒、蝎毒、蜂毒、鱼胆、蘑菇等。

       B.内源性:如横纹肌溶解、溶血、尿酸、草酸盐、浆细胞病(如骨髓瘤)。

       (2)急性肾小球肾炎及(或)血管炎:急性链球菌感染后肾炎、急性肾炎、肺出血肾炎综合征、急性弥漫性狼疮肾炎、紫癜肾炎等。

       (3)急性间质性肾炎:感染变态、药物变态(如青霉素、磺胺、止痛药或非甾体抗炎药)、感染本身(如流行性出血热等。

       (4)急性肾实质性坏死:急性肾皮质坏死、急性肾髓质坏死。

       （5）肾血管疾病：坏死性血管炎、过敏性血管炎、恶性高血压、肾动脉血栓形成或栓塞、双侧肾静脉血栓形成。败血症也会导致弥漫性血管凝血(DIC)，导致急性肾衰竭。

       (6)其他:移植肾急性排斥反应等。

       3.肾后性 肾以下尿路梗阻导致肾盂积水和肾间质压力升高。肾本质被挤压损伤。长期反射后，肾血管收缩，肾缺血损伤。如果伴有继发感染，损伤会更严重。

       (道梗阻：尿道狭窄，先天性瓣膜，包茎，骑跨伤，损伤尿道。

       (2)膀胱颈梗阻:神经源性膀胱、结石、癌瘤、血块。

       (3)输尿管梗阻:先天性输尿管狭窄、结石、血块或坏死肾组织(乳头)脱落、肿瘤压迫、腹膜纤维化。

       (二)发病机制

       肾脏的生理功能包括排泄（过滤和重吸收）、调节水、电解质、酸碱平衡和内分泌代谢。这些功能相辅相成，密切相关。肾小球过滤率(glomerular filtration rate，GFR)将其降低到正常水平50％下面，血清肌酐迅速升高>176µmol/L(2.0mg/dl)，BUN同时，水电解质和酸碱平衡紊乱，急性尿毒症症状，即ARF。

       1.病理改变

       (1)肉眼检查:肾脏增大柔软，切开肾脏可见髓质呈暗红色，皮质因缺血而苍白，对比鲜明。

       （2）显微镜检查：急性肾衰竭由于病因不同，病理变化也不同，可出现相应的肾血管、肾小球、肾小管和肾间质变化。急性肾小管坏死(acute tubular necrosis，ATN)可分为缺血性和中毒性。ATN病变仅限于近端小管，局灶性分布，坏死肾小管基膜完整，小管上皮再生良好。ATN病变可涉及各段肾小管，弥漫性分布，坏死小管基底膜断裂，上皮细胞再生不良。

       2. 急性肾衰竭的发病机制非常复杂，参与的因素很多，没有完全阐明。不同的患者有不同的病因、病情和病期。目前，肾缺血和中毒引起的急性肾衰竭的发病机制有很多理论。

       (1)急性肾小管损伤理论:

       ①肾小管反漏学说：肾小管腔内液通过断裂的小管基底膜，反漏入间质，压迫毛细血管，进一步减少肾血流，导致少尿或无尿。现认为无小管基底膜断裂时也可发生反漏。

       ②肾小管阻塞理论：肾小管上皮损伤肿胀，各种管阻塞，间质水肿压迫，可填充肾小管，导致尿少，无尿。

       ③提升髓环支厚壁段(mTAL)近端直管(S3)易损性：外髓内供氧与需氧平衡良好，mTAL及S3细胞处于缺氧边缘，缺血缺氧时更容易损伤，通过球管反馈进一步加重肾缺血损伤。

       (2)肾内血流动力学改变理论:因为ATN肾组织病理变化较轻，因此肾血流动力学变化是急性肾衰竭的重要机制，包括：

       ①肾血流量急剧下降。

       ②肾小球小动脉收缩机制为：

       A.肾素-激活血管紧张素。

       B.内皮素作用。

       C.交感神经兴奋。

       D.前列腺素(PGI2/TXA2失衡)。

       E.氧自由基对内皮细胞的作用。

       F.其他:儿茶酚胺、抗利尿激素(ADH)、血小板活化因子(PAF)等。

       ③肾小球毛细血管内皮细胞肿胀。

       ④肾小球超滤系数(kf)降低。

       ⑤血管凝血。

       (3)细胞学机制:

       ①TP耗尽：增加细胞内游离钙；激活磷脂酶A2;激活钙蛋白酶，诱发肌动蛋白F通过改变细胞骨架，损伤细胞，ATP耗竭是ATN发病的中心环节。

       ②血管活性物质：主要涉及内皮素，NO、血小板活化因子(PAY)以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS系统)，一般作用是收缩肾血管，损伤肾小管上皮细胞。

       ③肾小管结构和功能异常：各种因素破坏细胞骨架，失去细胞极性，破坏近端小管刷状缘，与细胞紧密连接-肾小管的结构和功能丧失，加上形成的各种管型等因素，肾小管的结构和功能受损。

       ④细胞凋亡的作用：ARF病理上有两次凋亡，第一次在肾损伤后立即出现，第二次出现ARF恢复期，在ARF的发生与恢复中均起重要作用。

       ⑤生长因子的作用：ARF立即反应基因c-fos、egr-1表达上升，表皮生长因子EGF、IGF-1、FGF、HGF胰岛血糖素等表现增加，主要作用于细胞再生和组织修复。