(一)治疗

小儿急性肾功能衰竭治疗前的注意事项

       除病因治疗外,主要治疗是使患儿能够度过肾衰期,尽量减少少尿引起的内环境紊乱,争取肾病的恢复。

       1.为了保持水电解质的平衡 体检时,必须估计儿童的体液状况,有时很难区分血容量不足和急性肾小管坏死引起的尿液减少。当血容量不足时,尿液浓度(尿液渗透压高于)500mmmol/L,尿钠常低于20mmol/L),尿钠的分往往低于1%,肾小管坏死时,尿稀释(尿渗透压代替350mmol/L 尿钠通常高于40mmol/L),尿钠的分常高于1%。

       如果血容量降低,无失血,无低蛋白,则无需胶体扩容。静脉注射等渗盐水只需30分钟以上20ml/kg,患者在2小时内排尿。如果儿童仍然没有尿液,则必须插入导管来测量膀胱尿量测量中心的静脉压。如果临床和实验室检查,体液已经补充,则必须考虑使用利尿剂。虽然利尿剂对无尿儿童无效,不能改变肾功能,也不影响肾衰竭的自然过程,但这些药物,如快速尿液或甘露醇,作用于肾小管功能的改变,加速尿流,对一些少尿患者促进尿液排出,对高钾血症和体内水滞留的治疗有价值。静脉量为快速尿液2mg/kg,速度为4mg/min;如果没有反应,可以给第二次10mg/kg,如果尿量不增加,可以通过静脉给甘露醇一次0.5g/kg,甘露醇不宜用于避免中毒反应。如果患者没有高血压,可以联合使用多巴胺,5μg/(kg·分),利尿剂增加肾皮质血流。

       补充血容量或给予利尿剂后仍无适量尿液排出时,应严格限制液体摄入入量。液体限制必须根据体液情况确定。如果患者尿少或无尿,血容量正常,则液体输入仅限于不明显的水损失〔400ml/(m2·24h)或1ml/(kg·h)〕当天排出尿量。如果体内有水滞留,应完全限制液体进入,以减少已扩大的血容。一般使用不含电解质的10%~30%葡萄糖液通过最慢的输液泵维持血管内容,也可以根据电解质平衡改善输液内容。除体内水分过多外,应补充肾外液体流失,如失血、胃肠道异常流失(呕吐、腹泻)。

       2.治疗高钾血症 急性肾衰(高钾血症高于高钾血症)6mmol/L),可引起心律不齐及死亡。高血钾症患者最早的心电图改变是T波呈高峰状,然后是ST段下降,P-R延长及QRS间隔加宽,心室纤颤和心跳停止。当血清钾上升至5.5mmol/L当患者的液体必须含有高浓度的葡萄糖和钾树脂1g/kg,口服或保留灌肠。降钾树脂是一种药用钠儿童交换树脂。口服或灌肠后,可在肠道内产生离子交换作用。吸收钾后,随粪便排出,达到降低血钾的目的。钠树脂的优点是既不会加重中毒,又能吸收尿毒症患者肠道中的铵离子,减少尿素合成。添加降钾树脂2ml/kg的70%山梨醇最好口服混悬液。山梨醇引起渗透性腹泻,可导致水电解质流失(肾功能衰竭患者常体液滞留,体内钠钾水平增加),共同促进胃肠道水电解质排出。70%如果用山梨醇灌肠刺激直肠局部,应使用20%可以增加浓度和剂量10mg/kg。树脂治疗可每2小时重复一次,使用频率不应使钠有过载的危险。

       如血清钾升高7mmol/L除降钾树脂外,应采用以下治疗方法。

       ⑴静脉注射10%葡萄糖酸钙0.5mg/kg,如果心率每分钟下降20次,就要停止输液,直到心率恢复到输液速度。

       ⑵静脉注入5%碳酸氢钠3mmol/kg,应避免容量扩张、高血压和抽搐。

       ⑶使用50%葡萄糖1mg/kg与胰岛素(1U葡萄糖需要胰岛素5g)静脉注射混合物超过1小时,必须密切监测,避免低血糖。

       葡萄糖酸钙不会降低血清钾值,但它可以对抗钾引起的心肌易激性。目前尚不清楚碳酸氢钠降低血钾的机制。葡萄糖和胰岛素的混合静注是将细胞外钾转移到细胞内。β肾上腺素受体激动剂喷雾也能迅速降低血钾水平。上述紧急治疗只需几个小时。如果高钾持续下降,则必须进行透析治疗。

       3.纠正酸中毒 肾衰竭时,由于氢和铵离子排出不足,经常会出现中度酸中毒,很少需要治疗。严重酸中毒(动脉pH<7.15,血清碳酸氢盐<8mmol/L)它可以增加心肌的易激性,因此必须进行处理。由于快速输入碱性液体的风险,静脉只需要纠正部分酸中毒,使动脉变成碳氢盐pH上升至pH7.2(约合血清硫酸氢盐12mmol/L),矫正公式如下:<7.15,血清碳酸氢盐<8mmol/L)可增加心肌易激惹性,故须处理。由于快速输入碱性液的危险,经静脉只须矫正部分酸中毒,给碳氢盐使动脉pH上升至pH7.2(约合血清硫酸氢盐12mmol/L),矫正公式如下:

       NaHCO2的需要量(mmol)=0.3×体重(kg)×〔12-血清碳酸氢盐(mmol/L)〕。

       当血清钙和磷达到正常值时,可口服碳酸氢钠或柠檬酸钠液进行酸中毒矫正。

       肾功能衰竭时,由于磷排出障碍,有高磷血症和相应的低钙血症,但由于酸中毒,血液游离钙往往不减少,因此没有抽搐;如果快速纠正酸中毒会降低游离钙浓度和抽搐。

       4.低钙血症 除手足抽搐清磷。除手足抽搐的儿童外,无静脉补钙。一般来说,口服碳酸钙抗酸剂与磷酸盐结合,可以增加粪便中磷酸盐的排出。

       5.低钠血症 低钠血症常用于少尿无尿矫正。如果血清钠低于血清钠120mmol/L脑水肿和中枢神经系统出血的风险增加。如果患者不脱水,必须限制摄入,如血清钠降至120mmol/L下面,高张必须通过静脉滴入(3%)氯化钠将血清钠提高到125mmol/L,可按下列公式计算,NaCI需要量(mmol)=0.6体重(kg)×〔125-血清钠(mmol/L)〕。扩张高盐水危险体液、高血压和充血性心力衰竭,如有上述情况,应考虑透析治疗。

       6.胃肠道出血 碳酸钙抗酸剂可用于预防和减少血清磷,或通过静脉给甲氰咪胍(西咪替丁)5~10mg/(kg·12h)。

       7.高血压 可由原发病或细胞外液扩张引起或两者兼有。对于肾衰竭和高血压患者,限制盐和水是非常重要的。低压唑(氯苯甲噻二嗪)可用于儿童严重高血压。diazoxide),内静脉注入10秒5mg/kg(单次极量300mg),于10~20血压经常在几分钟内下降。如果你不满意,你可以在第一次注射后30分钟重复一次,也可以很快用心痛定(硝苯吡啶)0.25~0.5mg/kg,舌下含服)。高血压危象可持续静脉滴注普钠或柳胺苯心定(labetolol),如果高血压不严重,可以控制细胞外液量的扩张(限制盐、水量、速尿)β心得安、血管扩张剂等受体阻滞剂常有效。

       8.其他 抽搐可能与原发病有关,如系统性红斑狼疮、低钠血症(水中毒)、低钙血症、高血压或尿毒症本身。治疗必须针对原发病变。尿毒症患者一般抗惊厥药物,如水化氯醛、苯巴比妥和苯妥英钠,疗效较差。稳定性有效控制抽搐。

       除非有溶血(如溶血性尿毒症综合征、狼疮)或出血,一般急性肾衰竭时贫血较轻(血色素)90~100g/L)因为体液扩张的后果不需要输血。如有急性出血、溶血性贫血或持续肾衰竭,血色素下降至70g/L必须输血。对于体液过多的患者,输血会导致体液扩张,导致高血压、充血性心力衰竭和肺水肿。(4~6小时)输入新鲜血(减少钾含量),10ml/kg可减少体液扩张。如有严重的体液潴留,贫血必须在透析过程中纠正。

       当大多数原本健康或营养良好的儿童突然出现急性肾功能衰竭时,他们最初应该只吃脂肪和碳水化合物,这必须限制钾和水的摄入量。如果肾功能衰竭持续约7天,必须考虑口腔饮食和胃肠道外补充必要的氨基酸。

       急性肾衰竭透析疗法的指征包括以下因素的结合:酸中毒、解质失调,特别是高钾血症、中枢神经系统紊乱、高血压、体液潴留和充血性心力衰竭。如果急性肾衰竭儿童迟早能开始透析治疗,可以显著改善儿童的生存。

       当一些患者患有急性肾衰竭时,谨慎的保守治疗可以减少并发症,延迟透析治疗;有些仍然需要透析治疗。尿毒症的致命并发症包括出血、心包炎和中枢神经系统功能障碍。

小儿急性肾功能衰竭治疗前的注意事项

       (二)预后

       由于病因不同,如果适当治疗,肾前性肾功能衰竭可以恢复。急性肾小球肾炎是肾性肾功能衰竭儿童中最好的预后。非少尿急性肾功能衰竭预后,少尿或无尿;年龄越小,预后越差,特别是泌尿系畸形或先天性心脏病患者;急性肾炎预后最差。

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