食管结核应该做哪些检查？

       与其他疾病一样，食管结核病的诊断必须是全面的。仅靠临床表现、影像学检查和食管内镜检查，缺乏病原学证据容易漏诊和误诊。实验室检查，特别是细菌学检查，是食管结核病诊断的核心，是确定诊断的检查项目。目前常用的临床实验室检查方法有以下几种。

       1.培养食管内镜检查获得的活检标本。如果你能找到结核杆菌，你可以诊断食管结核病。然而，几乎所有吞咽障碍患者都去综合医院的胸外科或消化内科，而不是结核病专科医院。活检标本中结核杆菌的含量和严格的培养条件使细菌培养的阳性率很低，在我国许多综合性医院也很难实施。

       2.组织病理学检查 Rosario等待(1989)报告说，抗酸杆菌可以在食管内镜检查中获得活检标本的病理检查中找到，但细菌培养后却找不到结核杆菌。他们推测可能是因为之前做过抗结核治疗。

       3.结核菌素试验 结核菌素是结核杆菌的特殊产物，是鉴定人体是否感染结核杆菌和人体对结核杆菌感染反应程度的生物制剂。广泛应用于结核病的流行病学调查、临床诊断和鉴别诊断。目前，结核菌素试验是结核菌素纯蛋白衍生物(purified protein derivation of tuberculin)试验，即PPD试验。

       疑似食管结核的患者PPD在试验过程中，如果结果呈强阳性，有利于食管结核的诊断；如果呈一般阳性反应或阴性，则需要增加浓度重复试验。如果结果仍无显著变化，除食管结核的诊断外，但应注意一些重症患者、使用免疫抑制剂治疗的患者和小米食管结核患者可能有阴性反应；对PPD新转阳者应考虑食管结核的可能性。

       4.血清学试验1∶160，具有一定的诊断价值。对真菌感染有特殊价值，但需要进一步验证。

       5.其他检查

       （1）血液沉降：由于组织坏死和炎症变化，食管结核病患者在严重和急性进展期的血液沉降增加组织修复和病变吸收时，血沉可恢复正常。

       （2）血象：食管结核病患者由于长期慢性消费和营养障碍而继发性贫血，红细胞和血红蛋白可以不同程度地减少，但慢性缺氧和呼吸功能不全往往会增加补偿性红细胞。

       1.影像学检查 影像学检查是诊断食管结核的重要方法。食管钡剂造影是食管结核影像学检查的首选，能更准确地判断病变的长度、粘膜和管腔变化。X线透视、平片及颈椎和胸椎正、侧位片可能发现肺内结核病灶，颈、胸椎结核引起的椎体破坏及冷脓肿形成、纵隔及肺门淋巴结肿大及钙化、纵隔积液及脓肿引起的纵膈阴影增宽等征象。CT检查作为辅助手段，更准确地显示食管壁的厚度、是否有小钙化、小坏死腔、纵隔内少量积液、脓肿、脊柱结核损伤等。MRI食管结核的诊断价值有限。

       (1)食管钡剂造影:食管结核患者因吞咽困难而进行X线钡剂造影检查，其X线性缺乏特异性。如果此时的诊断思路仅限于多发病和常见病，很容易误诊为食管恶性肿瘤。有时食管结核X线性甚至可能正常，往往导致漏诊。

       钡剂造影检查可发现以下迹象：①溃疡几乎发生在食道中部，主要表现为食管腔溃疡，可见社区阴影，但并非所有患者都能看到溃疡形成的社区阴影。由于疤痕收缩和周围组织粘连，管腔轻微狭窄或正常，粘膜纹理粗糙不规则，管壁轮廓不规则锯齿状，但管壁僵硬不明显，仍有一定的扩张，钡剂可顺利通过（图1）。②食道中段常见增殖型，其次为下段。X线路检查主要显示不同程度的管腔狭窄，侧壁有限充盈缺陷，尺寸不同，管壁有一定的弹性，钡剂通过缓慢，无阻塞。充盈缺陷附近有软组织肿块阴影，为增厚的管壁或肿胀的淋巴结，病变区域的粘膜纹理可以正常，或变形甚至完全消失。形成软组织肿块，表现为双边阴影，外边缘由钡粘附在粘膜上，内边缘由管壁增厚形成（图2）。③纵隔淋巴结核压迫侵入食管的变化，就像增殖性结核一样。有时，当结核病只侵入肌肉层和食管外膜时，向腔内隆起的管壁有时会形成与肿瘤不易区分的卵圆形填充缺陷，误诊经常发生。此时，可以发现病变周围有肿大的淋巴结影，相邻的食道可以被压缩、移位或拉成角。④食管憩室或穿孔者可以显示食管憩室和食管瘘的形成，其变化就像溃疡结核。⑤贲门结核非常罕见，主要是由于贲门周围淋巴结核局部酪坏死直接侵入贲门造成的。由于缺乏特征性表现，很容易误诊。X线钡造影的迹象是钡通过贲门时扩张稍差，贲门粘膜增厚，粘膜下有充盈缺损，胃底贲门有结节样肿块，粘膜张开分流。虽然管腔狭窄或充盈缺损，但形状仍然规则，贲门仍然可以扩张。如果患者有上述迹象，结合结核病史，应考虑本病的可能性。

       (2)CT检查:简单的食道CT扫描检查不易对食管结核进行诊断。但在食管X食道在线造影检查阴性时进行CT扫描检查可以清楚地显示隆突、气管、支气管和食管旁淋巴结的肿胀，对食管结核的诊断具有重要意义。CT最好口服稀释碘造影剂进行扫描检查。从颈部到膈肌的扫描范围。CT扫描检查可显示以下迹象：①食管腔不规则狭窄，管壁增厚，溃疡小。②当管壁内有干酪性坏死时，可显示小坏死腔。③如果食管结核是由食管周围和纵隔淋巴结结核直接侵入食管壁引起的，则可以看到与食管壁密切相邻的肿大淋巴结。④如有食管穿孔，可显示食管与气管之间的纵隔积液、脓肿形成和瘘管，可见纵隔游离气体、食管周围积液和软组织肿胀。

       (3)MRI检查：MRI检查对食管结核病的诊断意义不大。但可以多轴成像，所以纵隔和脊柱的显示更好，有助于脊柱损伤、纵隔淋巴结肿大、食管纵隔瘘引起的纵隔炎和纵隔脓肿。

       2.内镜检查 内镜检查能直接观察到局部损害，并能进行活体组织学检查和细菌学检查，常可有阳性发现。重复多次内镜活检可以提高诊断阳性率，但也有连续作5次内镜检查并取活检仍为阴性结果，最后行手术才确诊食管结核的报道。因此Eng等待(1991)提出，如果食管内镜反复活检持续阴性，可以密切观察下行试验性抗结核治疗。如果吞咽困难、胸痛、结核中毒等症状在治疗过程中得到缓解，如果复查内镜发现病变减少甚至愈合，且没有肿瘤证据，可诊断为食管结核。试验治疗时间不得超过2个月。如果2个月内没有改善的迹象，食管恶性肿瘤的可能性仍应考虑。

       如果内镜检查发现食管溃疡较深或局部管壁被多个溃疡分离，应特别警惕食管结核的可能性。事实上，内镜检查的一般表现对食管结核病或恶性肿瘤的诊断没有定性意义，因此过去许多作者认为内镜检查对食管结核病的诊断没有帮助。食管内镜检查的临床意义不在于结核病的诊断，而在于食管结核病的诊断除外。

       镜下内镜检查的特点如下：①食管粘膜在鼠啮状溃疡中较浅，基底呈灰白色，有渗出物，局部水肿。②食管粘膜上可以有多个黄色的隆起肉芽组织，即所谓的结核球，软脆，但不易出血。③粘膜充血可见增殖型，粘膜上有较多的小黄色赘疣覆盖。④食管气管瘘时，可见瘘管，咳嗽时气体或分泌物从瘘管溢出。⑤肉芽肿可通过活体组织学检查发现，抗酸染色可发现抗酸杆菌(acid-fast bacillus)。⑥如果是食管周围淋巴结核引起的，内镜下可以看到食管壁压迫肿胀，管腔狭窄；如果食管周围淋巴结核破裂入食管，可见酪样和坏死肉芽组织。⑦如果病变在检查过程中愈合，可以看到不同程度的疤痕和狭窄。