周围神经损伤的治疗方法

       一般处理原则：①神经断裂治疗采用修复方法。②骨折端压迫通过减压来缓解。③疤痕粘连绞窄用松解法解除。④通过锻炼恢复肢体功能。

   

       一、非手术治疗

   

       对于周围神经损伤，无论是否进行手术，都应采取以下措施，保持肢体循环、关节运动和肌肉张力，防止畸形和创伤。瘫痪的肢体容易受到创伤、冻伤、烫伤和压迫，应注意保护。非手术治疗的目的是为神经和肢体功能的恢复创造条件，可在伤后和术后使用。

   

       1.解除骨折端压迫性骨折引起的神经损伤主要是压迫性损伤。首先，应采用非手术治疗将骨折技术复位固定在外，以缓解骨折端对神经的压迫。观察1~3月后，如果神经没有恢复，应考虑手术检查。

   

       2、防止瘫痪肌肉过度伸展选用适当夹板保持肌肉在松弛位置。如桡神经瘫痪可用悬吊弹簧夹板，足下垂用防下垂支架等。

   

       3.保持关节运动，防止肌肉失衡引起的畸形，如脚下垂引起马蹄足，尺神经瘫痪引起爪指。应进行被动活动，每天锻炼多次关节运动。

   

       4.理疗、按摩和适当的电刺激，以保持肌肉张力，减少肌肉萎缩和纤维化。

   

       5、锻炼尚存在和恢复中的肌肉，改进肢体功能。

   

       二、手术治疗

   

       神经损伤后，原则上越早修复越好。锐器伤应争取一期修复，火器伤早期清创时不进行一期修复，伤口愈合后3~4周进行二期修复。如果锐器伤早期没有修复，也应争取二期修复。二期修复时间应为伤口愈合后3~4周。但时间不是绝对因素，后期修复也能达到一定的效果，不要轻易放弃对晚期患者的治疗。

   

       1、神经松解术：如果包埋神经疤痕组织，应进行神经松解术。如果骨折端压迫，应缓解；如果是疤痕组织包埋，疤痕应沿神经纵轴切除，神经周围的疤痕组织应切除。神经外松解后，如果发现神经病变部位较，接触较硬或硬，则表明神经内也有疤痕粘连和压迫，需要进一步的神经内松解。也就是说，沿着神经切开病变部位的神经外膜，仔细分离神经束之间的疤痕粘连。术后将神经放置在健康组织中进行保护。

   

       2.神经吻合术

   

       (1)从示神经从正常神经部位游离到断裂部位，注意不要损伤神经分枝。

   

       （2）切除神经病变部位，首先切除近侧假神经瘤，直到切口暴露正常神经束，然后切除远侧疤痕组织，也切除正常组织，但不能切除过多，否则由于缺陷过大，不易缝合。在切除它之前，做一个充分的估计，以便知道你的胸部。如果长度不够，最好暂时缝合不健康的组织，或缝合假神经瘤，以固定屈曲位置的关节。4~6周后去除石膏固定，逐渐练习伸直关节，延长神经，3月后再次切除不健康的神经组织。

   

       （3）克服神经缺损，切除神经病变部位后，可能会因缺损而难以缝合。克服的方法是游离神经近两段，屈曲关节，或改变神经位置。例如，将尺子神经从肘部后部移到肘部前部，以接近两个神经断端。缝合处必须没有张力。如果断端间缺损大，对端吻合有张力，应进行神经移植。断肢再植或骨折不连接时，如果神经缺损大，可以考虑缩短骨干，争取神经对端吻合。

   

       (4)缝合材料和方法缝合材料可以用人发送或7~8“0”尼龙线。缝合方法包括神经外膜缝合法和神经束膜缝合法。前者只缝合神经外膜。如果能准确匹配，就能取得良好的效果。后者是在显微镜下分离两端神经束，缝合相应神经束的束膜。这种方法可以提高神经束两端对合的准确性。然而，目前还没有快速可靠的方法来准确识别手术中两端神经束的性质（区分运动和感觉纤维）。因此，束膜缝合也有错误的可能性，束间游离广泛会损害束间神经交通支。在良好的修复条件下，两种吻合方法的效果没有明显差异。一般来说，外膜缝合是合适的，因为它简单易行，不需要特殊的设备和技能。在神经远端有自然分束的部位，应采用束膜缝合法修复受损的神经束。

   

       晚期神经损伤（一年以上未修复的神经损伤）也具有修复价值。我们总结了169例晚期神经损伤，效果良好62.1％，获得有用的感觉恢复占用23.1％，总有效率达85.2％。

   

       3、神经转移和移植

   

       由于神经缺损过多，屈曲关节、游离神经等方法仍服缺损。当对端吻合有明显张力时，应进行神经转移或移植，但神经移植的效果不如对端吻合满意。

   

       （1）在手部创伤的神经转移中，残留手指的神经转移可以用来修复其他神经损伤手指的神经。在上肢，桡神经浅支转移可以用来修复中神经远侧的感觉神经或尺神经浅支。当臂丛根损伤时，肌皮神经可以通过膈神经转移修复，腋窝神经或肩胛上神经可以通过颈丛运动支转移修复。

   

       （2）自体神经移植是神经移植的首选。常用的神经有腓肠神经、隐神经、前臂内侧皮神经、股外侧皮神经和桡神经浅支。

   

       当几个大神经同时受损时，其中一个可以用来修复其他重要的神经。上臂受损时，如中、尺、桡、肌皮神经有较大缺陷，不能对端匹配，可分别移植尺神经修复中、肌皮、桡神经。

   

       ①单股神经游离移植法用于移植的神经应与修复后的神经厚度相似。如果使用皮肤神经或废弃指的神经修复指神经，则可以使用神经外膜缝合法将移植的神经与需要修复的神经进行外膜一致。移植神经的长度应略长于需要修复的神经缺损的距离，使神经修复后缝合处无张力。

   

       ②电缆神经游离移植方法如果移植神经较薄，必须合并几股修复缺损神经。首先将移植的神经切割成多段，缝合神经外膜，形成较大的神经，然后与待修复的神经缝合。由于神经束对合不准确，效果不确定。

   

       ③在手术显微镜下操作神经束间游离移植法。操作技术与神经束膜缝合相同，即将神经束两端的外膜切除1cm，将相应的神经束分离，将神经束端的疤痕切除到正常部位，然后将移植的神经束放在相应的神经束之间进行束膜缝合。

   

       (1)环形切除断端神经外膜1cm，分离各神经束，切除神经束疤痕

   

       (2)将移植神经与相应的神经束缝合

   

       (3)神经束间缝合

   

       ④神经带蒂移植法较细的神经移植后，一般不会发生坏死。移植时，由于神经游离段缺血，常发生神经中心性坏死，导致束间瘢痕化，影响移植效果。带蒂移植可以避免上述情况。如果将近期正中神经和尺神经假神经瘤切除并对端匹配，然后切断近侧尺神经干，尽量保留血管，6周后将近端尺神经切断缝合在中神经远段。

   

       (1)尺神经和正中神经损伤

   

       (2)切除神经瘤符合两端，切除近端尺神经干，保留营养血管

   

       (3)6周后切断游离尺神经近侧，带蒂移植与正中神经远端吻合

   

       ⑤带血管蒂神经的游离移植方法主要采用带小隐静脉的腓肠神经进行游离移植，将小隐静脉与该地区著名的动脉一致。使移植部分的神经能够获得血液供应。

   

       4.肌肉转移

   

       当神经损伤无法修复时，应进行肌肉转移重建功能。如果桡神经损伤无法修复，可转移屈肌代替拇指伸展、手指伸展和手腕伸展；尺神经不能修复，可转移手指浅屈肌代替骨间肌和蚯蚓肌；中神经鱼际肌支不能修复，可转移环指浅屈肌、尺侧腕伸展肌或小指伸展肌代替拇指掌肌；当肌肉皮肤神经不能修复时，背阔肌的一部分或胸大肌转移可以代替肱二头肌等。

   

       5.术后治疗

   

       用石膏固定关节后屈曲位，使吻合的神经不受任何张力。一般术后4-6每周去除石膏，逐渐伸直关节，练习关节活动，按摩相关肌肉，促进功能恢复。但伸直关节不能太紧急，以免切断吻合部位。还应注意保护患肢，防止创伤、烫伤和冻伤。

   

       (1)屈曲膝关节与坐骨神经一致；

   

       (2)术后用石膏固定膝关节屈曲和髋关节伸直。