稳定型心绞痛的治疗方法

       一、治疗

       治疗心绞痛应包括以下四个方面。

       1.纠正冠心病易患因素，如积极治疗高血压；控制体重、停止吸烟和合并糖尿病患者需要降低血糖升高。如果有贫血、甲状腺机能亢进、心力衰竭或使用任何增加心肌氧消耗的药物，应注意纠正或避免。

       2.调整生活方式，减少或避免心肌缺血。例如，估计患者的体力活动耐量，调整日常生活和工作量。患者应避免突然疲劳，特别是长时间休息后。例如，对昼夜心绞痛发作规律的研究发现，早上起床后的短时间内心绞痛阈值较低。因此，起床后活动应缓慢，必要时应使用硝酸甘油进行预防。

       3.心绞痛药物是治疗冠心病最基本、最重要的方法，既能缓解急性发作，又能预防心绞痛发作，提高患者生活质量。

       （1）急性发作的治疗：当心绞痛突然发作时，立即停止活动和休息。如果症状仍然没有缓解，可以使用更快的硝酸盐药物，一般首选硝酸甘油和硝酸异山梨酯。

       ①首先舌下含服硝酸甘油：0.3～0.6mg，因唾液溶解而吸收，1～2min也就是说，它开始工作，大约半小时后就消失了。％；患者有效，其中76％在3min内见效。如果无效或没有完全缓解，可以每隔5次。min再含服0.4mg；15min内可含1.2～1.5mg，如果心绞痛持续20次min，除急性心肌梗死外，可到附近医疗中心就诊，无硝酸甘油缓解。

       ②硝酸异山梨酯：5～10mg舌下含服，1～5min保持2的效果～3h。市场上有两种喷雾剂，比片剂更容易吸收。

       ③还可服用一些起效快的中药制剂，如速效救心丸、复方丹参滴丸等。

       (2)治疗缓解期:硝酸酯可用于治疗，β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂和抗血小板药物。

       ①硝酸酯：常用的临床硝酸酯主要是硝酸甘油、硝酸异山梨醇（消除心痛）和单硝酸异山梨醇。单硝酸异山梨醇：与硝酸异山梨醇（消除心痛）相比，单硝酸异山梨醇不需要通过肝脏第一次代谢，具有100％；血清半衰期为4～5h，血清半衰期明显长于消心痛，近年来应用较多，其中20种mg的剂型有长效心痛治、异乐定、鲁南欣康和丽珠欣乐，作用可持续8h，适合于2次/d给药。30mg，40mg，50mg，60mg依姆多的剂型(30mg及60mg两种剂型)、德脉宁、长效异乐定、臣功再好、莫诺确特等。，药效可持续16～24h，一般1片/d可以。速效硝酸甘油和硝酸异山梨醇(消心痛)口腔喷雾剂:是硝酸甘油和消心硝酸异山梨醇(消心痛)的改进剂，喷雾后15～30s起效，3～4min达到峰值，可维持1～1.5h。长效硝酸甘油缓释剂：有2.5mg和6.5mg口服后，前者2～8h疗效明显，后者持续时间更长。硝酸异山梨醇(消心痛)皮肤喷雾剂:皮肤喷雾后约30次。～60min疗效可维持12h。硝酸甘油和硝酸异山梨醇（消除心痛）静脉剂型：适用于急性心肌梗死早期和不稳定性心绞痛的急性发病期。硝酸盐药物的主要副作用是：头痛、头晕、反射性心动过速和直立性低血压。

       ②钙通道拮抗剂：常用的有三种类型：二氢吡啶：如硝苯地平、氨氯地平（络活喜）、波依定、拜心同和尼卡地平。由于明显的降血压作用，适用于冠心病和高血压患者。硝苯地平均用量为30～120mg/d，分3～4次口服；氨氯地平(络活喜)5次～10mg/d，一次口服；非洛地平(波依定)2.5～10mg/d，一次口服；硝苯地平(拜心同)30mg/d，一次口服。苏碱衍生物：如维拉帕米，160～320mg/d，分3～4次口服；维拉帕米缓释剂240mg/片，1次/d。1.5-苯噻嗪衍生物，如地尔硫，90～240mg/d，分3～4次口服。主要副作用：二氢吡啶可降低血压、心动过速、头痛、头晕、疲劳、胃肠道不适和周围水肿（常见于踝关节）。维拉帕米和地尔硫卓的主要副作用是心动过缓、传导阻塞、心力衰竭、头痛和疲劳。

       ③β受体阻滞药：临床常用β受体阻滞药包括普萘洛尔(心得安)、阿替洛尔(氨酰心安)、美托洛尔(美多心安)和比索洛尔(康可)；β受体阻滞剂无内源性拟交感活性，除普萘洛尔(心得安)外，均为心脏选择性作用β普萘洛尔(心得安)最近很少使用受体。β受体阻滞剂在中国的剂量明显低于国外。美托洛尔(美多心安):美托洛尔(美多心安)是脂溶性的，主要由肝脏代谢。剂量25～200mgd，分2～三次口服；剂量不到1000mg/d心脏有选择性。阿替洛尔(氨酰心安)和比索洛尔(康可):水溶性，主要由肾脏代谢，阿替洛尔(氨酰心安)12.5～100mg/d，分1～2次口服；比索洛尔(康可)2次.5～10mg/d，1次/d口服。比索洛尔(康可)10mg相当于阿替洛尔(氨酰心安)1000mg疗效。阿替洛尔(氨酰心安)血清半衰期为6～9h，比索洛尔(康可)18～24h。

       ④抗心肌缺血药:正常无心肌缺血时，心脏活动能量60％～90％；心肌细胞脂肪酸代谢。％～40％；由糖酵解和乳酸氧化提供。心肌缺血时，游离脂肪酸动员增加，脂肪酸氧化速度增加，葡萄糖氧化能量供应(葡萄糖有氧代谢)ATP5.股份被压缩％～10％，ATP生成率下降。.6碳软脂酸供能时，每消耗一个氧分子(O2)可产生4.3个ATP能量；当葡萄糖氧化时，每消耗一个氧分子可以提供6个ATP能量。可以看出，葡萄糖的能量供应高于游离脂肪酸的氧化能量供应％～28％.。由于糖酵解和乳酸的增加，细胞内会出现细胞pH减少，影响离子泵的正常功能和钠钾离子的跨膜流动，钙离子在细胞内过载，导致心功能下降。中度心肌缺血（冠状动脉流量仅为正常30％～60％)虽然有乳酸堆积，心肌仍以耗氧较多的脂肪酸氧化作为能量的主要来源，丙酮酸转化为乳酸;使心肌功能进一步受影响。

       曲美他嗪(万爽力):抗心肌缺血药平衡的抗心肌缺血药物。通过选择性抑制长链3-酮酰辅酶A硫解酶(3-KAT)可部分抑制脂肪酸氧化，增加葡萄糖有氧代谢，减少ATP氧耗和乳酸H减少细胞酸中毒和细胞内的积累Ca2过载，减少自由基损伤。保证了离子泵的正常功能，钠钾离子的跨膜流动，进而保持了细胞本身的平衡。对心肌细胞有直接的保护作用，对血流动力学没有影响。

       稳定型心绞痛患者冠状动脉明显固定狭窄，由于内皮细胞功能受损，无法通过冠状动脉适应性扩张增加血流灌注。NO(一氧化氮)减少了冠状动脉在体力运动、情绪激动或寒冷气候下的收缩，因此约有30个％；稳定型心绞痛患者可在休息时出现症状。作为第一个3-KAT抑制剂，“曲美他嗪(万爽力)”有助于优化心肌能量代谢，从脂肪酸氧化到葡萄糖氧化，恢复糖酵解和氧化耦合，减少氧耗ATP有助于缺血心肌机械功能的恢复。

       欧洲心脏病年会于2001年9月在瑞典斯德哥尔摩举行(ESC)对曲美他嗪的治疗进展进行了专题研讨。认为在治疗稳定型心绞痛β受体阻滞药物是一线药物，但这些药物有一定的禁忌症，更容易发生在老年患者身上。硝酸酯、钙拮抗剂和曲美他嗪可作为二线药物使用，当一线药物有禁忌症或耐受性差时。研究证实，在治疗稳定性心绞痛时，与血流动力学药物相比，TMZ至少有相同的疗效，患者的耐受性更好。作者应用TMZ20mg，3次/d(71例)和普萘洛尔(心得安)40mg，3次/d(78例)比较；结果表明心绞痛的治疗同样有效。TMZ与其他药物联合使用往往具有良好的协同作用，如延长运动至心绞痛发作ST时间段减少，TMZ与硝酸酯合用较β受体阻滞剂和硝酸酯更有效。地尔硫卓治疗无效的患者应使用TMZ能改善症状TMZ改善左心室功能，改善左心室功能LVEF，研究报告了内皮细胞、平滑肌细胞和血小板的作用。总之，因为TMZ其独特的作用机制和良好的安全性，其临床应用范围不断扩大，从单纯治疗冠心病稳定性心绞痛到保护各种心肌缺血和缺血性心功能障碍。

       ⑤抗血小板药主要药物有阿司匹林、噻氯匹啶、氯吡格雷、双嘧达莫(潘生丁)、鱼油和血小板糖蛋白(GPⅡb/Ⅲa——拮抗剂等。纤维蛋白原受体)。

       4.心绞痛介入治疗主要是指冠状动脉血运重建治疗。目前主要有两种，即PTCA(经皮腔内冠状动脉成形术)CABG(冠状动脉搭桥术)。

       (1)PTCA：也就是说，一种心脏导管治疗技术，通过经皮穿刺送入球囊导管，扩大狭窄的冠状动脉。其治疗机制是通过动脉粥样硬化狭窄段球囊的机械挤压，将粥样硬化的血管内膜延伸到外膜，扩大血管直径，或沿血管腔撕裂粥样硬化斑块，在生理压力和血流的冲击下重塑形成新的光滑内腔，长期保持血流畅通。目前，随着PTCA技术改进、材料改进、引进优质图像增强系统PTCA随着操作经验的积累，其临床适应症正在扩大。临床药物治疗无效，患者需要血液运输和重建治疗；患者可考虑血管再通成功PTCA的治疗。

       (2)CABG：通过将移植血管绕过冠状动脉狭窄部位及其近端，可立即恢复和增加缺血心肌的血流，有效降低心绞痛的发生率，缓解症状，改善心脏功能，提高生活质量。

       二、预后

       稳定性心绞痛患者的预后优于不稳定性心绞痛患者。稳定性劳动性心绞痛的预后主要取决于心肌缺血的程度和心功能状况。部分慢性稳定性心绞痛患者合并无症状心肌缺血。大多数报告认为，慢性心绞痛患者在日常生活中，Holter检测是否有心肌缺血对评估患者的长期预后有一定的价值，但仍有更充分的前瞻性研究证明。Rocco心电图运动试验均为阳性，包括49例(57例)％)在日常活动中Holter检测有心肌缺血。随访最长25个月[平均(12.5±7.8)个月。随访结果显示，临床事件(包括猝死、心肌梗死、不稳定性心绞痛、CABG)的次数，在Holter心肌缺血的检测比无缺血的预后差，也提示心电图运动试验和Holter均有心肌缺血预后不良。