妊娠合并病毒性肝炎是怎么引起的

       一、病因

   

       妊娠和肝炎是一个不利因素，即肝炎会影响妊娠的正常发展，对母亲和儿童产生不良后果，如妊娠高征、产后出血、胎儿窘迫、胎儿生长发育有限、早产、死产、死产；妊娠会影响肝炎、妊娠代谢、胎儿呼吸排泄等功能；肝脏是性激素代谢和灭活的主要场所，妊娠胎盆分泌的雌激素和孕酮大大增加；孕妇需要的卡路里比非妊娠高20％，铁、钙、各种维生素和蛋白质的需求大大增加，如果孕妇营养不良，肝功能下降，加重病情；妊娠高血压综合征可引起小血管痉挛，减少肝肾血流，肾功能损害，代谢物排泄阻塞，可进一步加重肝损伤，易引起肝细胞坏死，诱发重型肝炎。

   

       二、发病机制

   

       1.病毒性肝炎对妊娠的影响

   

       (1)对母亲的影响

   

       病毒性肝炎在妊娠早期的合并会加重妊娠反应。如果发生在妊娠晚期，妊娠期高血压的发病率会增加，这可能与肝病期间醛固酮灭活能力的下降有关。由于肝功能受损，凝血因子合成功能下降，产后出血率增加。如果是严重的肝炎，通常会有弥散性血管凝血(DIC)，全身出血倾向，直接威胁生命。

   

       (2)对胎儿的影响

   

       妊娠早期患肝炎的胎儿畸形率增加了约两倍。近年来，病毒性肝炎和Down综合征的发病率密切相关。肝炎孕妇流产、早产、死产、死产和新生儿死亡高于非肝炎孕妇。围产儿死亡率显著增加。病毒性肝炎并发于怀孕期间，新生儿可通过母婴垂直传播感染，尤其是乙肝病毒。

   

       (3)母婴传播

   

       ①甲型肝炎

   

       HAV目前还没有证据表明能否通过母婴传播。一般认为HAV经粪-口腔传播不会通过胎盘或其他方式传播给胎儿。1988年，在上海甲型肝炎的流行中，没有发现甲型肝炎孕妇的新生儿被感染，这表明母婴传播的可能性很小。近年来，国外数据报道，妊娠晚期急性甲型肝炎可导致母亲和胎儿的传播，这可能是胎儿在分娩过程中暴露在受污染母亲的血液或粪便中的结果。

   

       ②乙型肝炎

   

       不同地区母婴传播状况不同，在东南亚地区母婴传播极为普遍，据报道每年新发病人中35％～40％它是由围生期传播引起的，但在北美和西欧并不常见。乙肝母婴传播方式可分为以下三个方面：

   

       A、宫内传播

   

       过去的想法HBV很少通过胎盘引起宫内感染5％～10％，近年来，更多的数据证明了宫内感染率9.1％～36.7％。Tong应用分子杂交法检测胎儿肝、脾、胰、肾、胎盘等组织HBV-DNA，确认宫内感染的存在。HBV胎盘屏障的机制尚不清楚，主要是由胎盘屏障损坏或渗透性变化引起的。

   

       Wong提出宫内传播的诊断标准：a.脐血或婴儿出生后第三天的静脉血-HBcIgM，由于IgM不能通过胎盘提示婴儿最近有HBV感染；b.静脉血出生后第三天HBsAg水平高于脐血水平，往往说明婴儿有病毒复制；c.婴儿出生时注射乙型肝炎有效免疫球蛋白(HBIG)，由于HBsAg可被被动免疫的HBs抗体中和，如第三天静脉血HBsAg，宫内感染如何，都意味着宫内感染。但抗性。-HBeIgM能否判断HBV宫内感染尚未定论。IgM是个体发育中最早合成的免疫球蛋白，是母血含量10％。若胎儿有宫内感染，其血清IgM所以理论上脐血量明显增加，IgM水平可以作为诊断胎儿期是否感染的指标。应该注意的是，尽管在正常妊娠期间IgM不能通过胎盘，但当母血漏入胎儿血液循环时，IgM浓度也可以增加，而且通常IgA浓度也同时升高，两者出生后迅速下降。一些学者提出抵抗-HBcIgM可作为新生儿感染和病毒复制刺激免疫系统的标志，但在一些宫内感染的新生儿出生时，没有发现抗性-HBcIgM，对HBcAg无反应或低反应有关。因此，有些人认为单用抗性-HBcIgM作为判断HBV宫内感染不太可靠。HBV-DNA检测已变得敏感HBV为了探讨感染标志的防治HBV宫内感染提供了可靠的依据。

   

       影响宫内传播的因素：a.急性肝炎的孕妇在妊娠后期容易传播到胎儿。Tong在怀孕12周前报告急性HBV感染妇女出生的婴儿无一例HBsAg阳性。怀孕28周后或产褥期急性HB时，75％婴儿HBsAg阳性。b.合并e抗原阳性，因e抗原体积小，不是HBs抗体束缚，易通过胎盘，母婴宫内传播危险大。c.羊水中存在HBsAg。羊膜腔穿刺术有报道称羊水中有羊膜穿刺术HBsAg，其阳性率为26％，以合并e抗原阳性孕妇较高。羊水阳性的婴儿在第一个月大HBsAg均阳转。

   

       B、产时传播

   

       根据目前的数据，分娩感染是HBV母婴传播的主要途径是40％～60％。新生儿脐血HBsAg阴性，3个月内转为阳性，符合肝炎的潜伏期。因为阴道分泌物HBsAg阳性率高于羊水阳性率，产时新生儿通过产道吞咽HBsAg的母血、羊水、阴道分泌物，或在分娩过程中因子宫收缩使胎盘绒毛血管破裂，母血渗漏入胎儿血液循环，只要有10-8ml母血进入胎儿可使乙肝传播。

   

       影响产时传播的因素：a.孕妇e据研究，抗原阳性e抗原阳性携带者的阴道分泌物96％存在HBsAg，新生儿分娩的胃液90％阳性；b.产程超过9h脐血阳性率高，因产程长短与母婴血液交流成正比；c.HBsAg滴定度越高，母子传播的可能性越大。HBsAg滴定度≤1∶128新生儿阳性率45.5％，而滴定度≥1∶256时70％婴儿阳性。因为高滴定度在微量血液交流中有足够的量HBsAg传播。HBeAg存在与HBsAg滴定度，HBeAg阳性者HBsAg的滴定度较高，故传播率也高。

   

       C、产后传播

   

       病毒主要通过母婴接触感染新生儿，主要与接触母亲唾液和母乳喂养有关。Lee研究HBsAg阳性产妇乳汁病毒携带率为70％，母乳喂养被认为是母婴传播的方式之一，但未来的流行病学调查尚未得到证实。大多数学者认为血液中乙肝有三种阳性和HBeAg加上抗HBC者其初乳中HBV-DNA阳性率为100％，不适合哺乳。但目前是对的HBsAg阳性母亲，尤其是双阳性母乳喂养，尚未达成协议。

   

       我国HBsAg约1/3的阳性携带者来自母婴传播，2/3来自幼儿水平传播。T对HBsAg具有免疫耐受性，易成为慢性携带状态，未来易发生肝硬化和原发性肝癌。

   

       ③丙型肝炎

   

       根据对HCV大多数人认为研究数据HCV能在母婴之间垂直传播。晚期妊娠HC，2/3母婴传播，其中1/3后发展为慢性肝病，这些儿童除转氨酶增加外无其他临床表现。此外，孕妇是静注毒品成瘾者和HIV由感染者引起HCV围生期传播的危险因素。但也有作者认为，HCV血液浓度低，垂直传播少。HCV母婴传播需要更多的数据研究。

   

       HDV母婴垂直传播相对罕见，主要见于HBeAg阳性孕妇。HEV国内尚未报道母婴传播；Khuroo1995怀孕期间年对8名患者HE研究了产妇的新生儿，发现5名新生儿出生时的血标本被检测出来HEV-RNA，同时IgG抗HVE阳性，其中一人出生时伴有黄疸ALT升高。

   

       2.妊娠对病毒性肝炎的影响

   

      怀孕期间代谢率高，营养消耗多；胎儿的代谢和解毒取决于母亲的肝脏；此外，怀孕期间内分泌变化产生的大量性激素，如雌激素，需要在肝脏中代谢和灭活。分娩时的疲劳、出血、手术和麻醉都增加了肝脏的负担，因此在怀孕期间很容易感染病毒性肝炎，或者很容易促进现有肝病的恶化。孕妇患肝炎比非怀孕时更严重，怀孕时间越晚，就越有可能发生严重的肝炎。然而，在过去的20年里，欧洲和美国的文献强调，怀孕并没有增加肝炎的发病率，肝炎的严重性也与怀孕本身无关。发展中国家的数据仍然认为，怀孕期间肝炎的预后较差，特别是在晚期怀孕期间，如急性肝炎、严重肝炎和死亡的几率远高于非妊娠期肝炎患者。如果妊娠晚期患有戊型肝炎，孕妇的死亡率可以达到10％～20％。