妊娠合并病毒性肝炎治疗前的注意事项

       妊合并甲型肝炎

       目前甲肝尚无特效药，一般采取以下综合措施：

       (1)休息保肝支持疗法。常用的是茵陈冲剂、垂盆草冲剂和维生素C复合维生素B，或静脉滴注葡萄糖液等。

       （2）由于甲型肝炎病毒不通过胎盘屏障，不传递给胎儿，因此不需要人工流产或中期妊娠引产。由于肝功能损伤会影响母亲的新陈代谢和缺氧，因此很容易早产，因此在妊娠晚期必须加强胎儿运动计数等自我监测。有早产先兆的人需要尽快住院，并行无刺激试验（NST）及B监测超生物理指标，注意缩短第二产程，防止产后出血和产褥感染。

       （3）关于母乳喂养。甲型肝炎在分娩后恢复的人可以母乳喂养。如果在急性期，应禁止母乳喂养，这不仅可以防止母亲和婴儿的垂直传播，而且有利于母亲的康复。

       怀孕合并乙型肝炎

       （1）一般治疗：除应在肝炎急性期予以隔离和卧床休息外，并予以清淡及低脂肪饮食，每日应供给足够热能，如消化道症状较剧，则应予葡萄糖液静脉滴注。

       (2)肝药物的应用:每天需要大量维生素C、维生素K1及维生素B1、B6、B12等等。维生素C增强抗感染能力，促进肝细胞再生，改善肝功能，是参与氧化还原过程的重要物质；维生素K1可促进凝血酶原、纤维蛋白原和某些凝血因子(因子)Ⅶ、Ⅹ）维生纱一般用于合成。C3g、维生素K140mg加5％或10％葡萄糖液500ml，静脉滴注，每天一次。能量合剂，如25％葡萄糖液250～500ml加辅酶A100u及维生素C3g。同时，在肌肉中注射维生素E50mg，有利于预防肝细胞坏死。ALT强力宁可用于高者80ml、门冬氨酸钾镁20ml加入葡萄糖液，静脉滴注。如有贫血或低蛋白血症，可适量输血、人体白蛋白或血浆。

       (3)中草药治疗:以清热利湿为主，常用茵陈汤加减。方剂:茵陈30g，山?12～15g，生黄芪15～20g，黄芩12g，川连6g，茯苓15g，当归12g，败酱草12～15g，柴胡9g，陈皮9g。每日煎服有利于退黄疸、改善肝功能和临床症状。

       (4)产科处理

       1)妊娠早期:如:HBsAg滴定度高且HBeAg阳性伴有临床表现者应在积极治疗的情况下进行人工流产。因为怀孕和乙型肝炎之间有不良影响。但妊娠中晚期患者应保护肝脏治疗，不应急于引产，以免引产造成不良后果。

       2)分娩及产褥期:必须注意以下三个方面:①防止出血；②防止感染：应在产后应用对肝肾无不良影响的抗生素预防感染；③密切关注临床症状和肝功能检测结果，防止病情发展。

       从产科的角度来看，观察胎儿是否有头盆。虽然分娩过程进展良好，但也应适当缩短第二个分娩过程，以帮助分娩，有利于减少母亲的体力消耗，减少新生儿窒息。产后常规脐带血检测肝功能和肝炎血清学指标。

       (5)新生儿治疗:近年来主张HBsAg阳性孕妇出生的婴儿应在出生后24小时内、出生后1个月、6个月内注射乙肝疫苗30μg，一般可阻断90％母婴传播率。如果可能的话，出生后可以给人类注射肌肉HBs免疫球蛋白（HBIG）更有利于防止母婴垂直传播。我国乙肝疫苗可保持5年左右，进入小学前应再次加强免疫注射。

       妊娠合并重症肝炎　

       (1)一般处理:①血压、呼吸、脉搏确记录血压、呼吸、脉搏和进出水量；②低脂、低蛋白、高糖汁或半汁饮食，确保热能6276kJ/d（1500kcal/d），大量的维生素。

       (2)输温血600～800ml，为了增加凝血因子，需要输送人体白蛋白或冻干血浆，有利于预防肝细胞坏死，减少脑水肿。

       （3）胰高糖素1mg加入常规胰岛素8u，10％氯化钾10～20ml加10％葡萄糖液500～1000ml，静脉滴注。

       (4)每天300万干扰素u，连续7～14天，肌肉注射也可以每次100万u，肌内注射每天3次。

       (5)胎肝细胞悬液200ml，静脉滴注，每天或隔天一次，可使用3～5二是效果极佳。这也叫胎肝细胞移植。

       （6）14-氨基酸-800 250ml或复方支链氨基酸250ml，每天静脉滴注1～2二是能促进肝脏状况的改善。

       （7）10％门冬氨酸钾镁40ml溶于10％葡萄糖液250ml静脉缓滴。

       (8)对肝肾功能影响最小的广谱抗生素，无论是否有感染迹象。

       并在弥散性血管内发出凝血（DIC）的处理　

       (1)妊娠并发重症肝炎DIC诊断标准：①血小板≤50×109/L（50 000/mm3）；②凝血酶原时间比正常时间长1倍以上；③纤维蛋白原≤1.25g/L（125mg/dl）；④鱼精蛋白副凝（3P）试验或乙醇胶试验阳性。

       (2)并发DIC处理:根据产科特点，无产兆发生DIC肝素可用于第一剂量25mg（3125IU）加5％葡萄糖液100ml，静脉滴注(一般在30分钟左右)，然后使用25mg加5％葡萄液200ml，静脉缓滴。肝素的应用剂量将根据测试结果确定。如果在分娩或分娩后24小时内发生DIC人们应该主要输送温血和冻干血浆，而不是贸然使用肝素。由于此时严重缺乏凝血因子，产后子宫血窦开放本身容易出敌，如果肝素使用不当，出血会更严重。

       产科治疗：入院后，必须进行紧急治疗。首先，输送温血、人体白蛋白和冻干血浆。肝昏迷患者积极治疗24小时后，应尽快结束分娩。根据上海医科大学妇产科医院1990年的数据，在22例妊娠并发重症肝炎患者中，有9例患者输血、白蛋白和血浆，8例患者在及时、适当地使用肝素后及时剖宫产甚至切除子宫；1例剖宫产后DIC死亡。保守治疗等待阴道分娩的13例，其中2例未分娩死亡；另外11例分娩后，只有4例存活，其中3例早产，1例初产，产后肝昏迷加重，最后胎肝细胞移植获救。
       
       这些患者的产科治疗原则如下：

       (1)在上述积极治疗下，产妇早产者可通过阴道分娩。

       (2)初产妇足月或近足月的，应积极治疗上述情况1～2局麻行剖宫产，但术后禁用哌替定(度冷丁)等镇痛药，以免加重肝脏负担，加重病情甚至死亡。

       (3)术后继续支持治疗，预防广谱抗生素感染。