肝肾综合征的治疗方法

       一、治疗

       HRS鉴于严重治疗，主要是对症治疗。鉴于严重的肝病是HRS肝功能改善是肝肾综合征恢复的前提，因此应首先治疗肝病HRS患者应积极选择各种有效改善肝功能的治疗措施，这对预防和治疗功能性肾衰竭也具有重要意义。肾衰竭应从以下几个方面进行治疗。

       防治肾衰竭的诱因：主要防治消化道出血，避免过度利尿和多次腹水，防止感染，谨慎使用卡那霉素、庆大霉素等肾毒性药物，防治电解质紊乱、肝脑病、低血压等诱因及并发症。

       2.一般支持疗法:适当限制液体，纠正电解质紊乱、低蛋白质和高糖，给予高热量饮食，避免使用去甲肾上腺素等减少肾血流量的药物。

       三、特异性治疗

       （1）扩张治疗：功能性肾衰竭患者血容量高于正常，扩张治疗效果不好，易诱发食管静脉破裂出血和肺水肿，建议禁止，但对于低排高阻，扩张治疗后，可暂时改善肾功能，增加尿量，但不一定能延长生存时间，因此，对于过度利尿、大量或多次腹水、出血、脱水等因素，或血流动力学为低排高阻患者，一般可使用右旋糖酐、蛋白质、血浆、全血或腹水过滤浓缩回输。

       (2)改善肾血流量的血管活性药物:

       ①八肽加压素（或苯赖加压素）：是一种能纠正和改善血流动力学障碍的血管活性药物，能降低肾血管阻力，增加肾皮质血流量，提高肾小球过滤率，开始使用小剂量0.001？/min，当动脉压升高0时.67kPa(5mmHg)以上可增加肾血流量和肾皮质血流量，—一般认为适用于低血压功能性肾衰竭患者。

       ②间羟胺：是一种改善全身动脉压的血管活性药物。短期应用可增加尿量，但不影响肾血流量和肾小球滤过率。间羟胺200连续静脉滴～1000μg/min，治疗前血压升高4kPa(30～40mmHg)，可增加尿量，增加尿钠排出，提高肌酐清除率，提高氨马尿酸清除率，适用于高排出、低阻功能性肾衰竭患者。-静脉分流，使血流不分流到身体其他部位，从而增加肾血流量，改善肾功能。

       ③多巴胺：低速灌注多巴胺，刺激心脏β受体对肾、肠系膜血管中的多巴胺受体有兴奋作用，表现为心收缩和心脏排出增加、肾血管舒张、肾血流增加、血浆肾素活性降低，但肾小球过滤率、排尿和尿钠排出没有显著改善，疗效不确定。

       ④前列腺素A1:是一种强血管扩张剂，可缓解肾血管痉挛，增加肾血浆流量和肾小球滤过率，增加尿钠排出，但对肾血浆流量<150ml/min的患者，常无明显疗效，一般剂量为静脉点滴0.1？g/(kg·min)，若剂量>1μg/(kg·min)，会导致血压下降。

       此外，还有酚酞明(苯氧苯胺)，它是一种α受体阻滞药物可扩张肾血管，增加肾血浆流量，但对肾小球过滤率的影响较小，如乙酰胆碱、酚妥拉明、罂粟碱、氨茶碱、甘露醇、血管紧张素、异丙肾上腺素等，无明显疗效，有一定副作用。

       ⑤前列腺素E1：50～200μg/次加于5％；葡萄糖溶液3000ml慢慢滴注，1～肾血管收缩和肾小球滤过率可在2周内改善肝肾综合征。

       (3)内毒素血症药物防治:

       ①乳果糖：60％；乳糖糖浆，30ml/次，3次/d，口服4周为一疗程，内源性抑制明显PAF肝硬化内毒素血症的防治效果良好。

       ②血小板活化因子特异性拮抗剂CV-3988，WEB2170，BN52063已开始临床应用。

       (4)钙通道阻滞剂:适用于进行性肝硬化，尤其是少尿性肾衰竭时常用维拉帕米40种药物mg/次，3次/d，口服能迅速改善微循环，显著减少肝内分流，改善肝肾功能。

       （5）肾上腺皮质激素：有关肾上腺皮质激素治疗功能性肾衰竭的报告，可能改善肝功能，然后改善肾功能，但由于观察病例较少，可在其他治疗无效时进行实验性治疗。

       （6）静脉回输浓缩腹水：近年来，通过超滤器（平板或中空纤维透析器）将腹水浓缩成静脉回输，有效消除大量腹水，腹水回输可补充人血白蛋白，增加血浆胶体渗透压，增加有效循环能力，对顽固性腹水有一定疗效，肝硬化腹水少量腹水疗效不确定，简单腹水会失去更多蛋白质，加重低蛋白血症，常导致低血容量、直立性低血压、腹水再形成、泄漏或感染等，同时，肝硬化患者也有诱发肝性脑病的风险，腹水回输疗法可以在短时间内回收大量蛋白质，不仅成本低于药用白蛋白，而且可以避免许多腹水并发症，腹水回输提高血浆渗透压，发挥扩张作用，可显著改善症状。

       ①常用的腹水回输方法：

       A.体外浓缩法：腹水释放后，通过高流量过滤器，腹水中的水以超滤液的形式去除，然后将浓缩腹水输入静脉。该方法适用于低蛋白腹水，方法简单，不需要体外循环。

       B.体内浓缩法：腹水不需要浓缩，直接输入静脉电路，通过血液透析或血液过滤去除水，腹水相当于替代液，根据腹水输入速度调整过滤速度，保持容量平衡，适用于高蛋白腹水，需要体外循环，建立血液循环、肝素化、透析机和一定的血液净化技术。

       C.腹水透析：腹腔穿刺导管接Y形管按单针透析法连接“动静脉”回路和透析器用腹水代替血液进行单针透析，腹水流量为2000ml/min，流量为500的透析液ml/min，时间为2～5h/次。

       ②腹水回输注意事项：

       A.除感染性、血性或癌性腹水外，腹水必须是无菌性泄漏液。

       B.严格执行无菌操作。

       C.腹水输入静脉回路时，必须通过滤网防止栓塞。

       D.在腹水容器中加入适量肝素，防止凝固。

       E.注意容量平衡。

       (7)血液净化：选择病例早期应用，对纠正体液负荷过多，高钾血症，氮质血症，酸中毒有一定疗效，血液透析应注意并发症，如出血，低血压等，对肝功能可望好转者，也应及时给予透析治疗，以延长生命，等待肝功能恢复，如中毒性肝病时，血液灌流(HP)肝性脑病的治疗可以不同程度地改善和恢复患者的意识，HP治疗肝性脑病的适应症主要是暴发性肝衰竭，早期应用可以提高存活率，其作用机制认为是HP芳香族氨基酸、胆汁酸、硫醇、中分子物质、假质、假神经递质等致肝性脑病物质，Na-K-ATP酶抑制物等，HP它会导致血小板减少和血液循环中凝血因子的缺陷。为了解决这一矛盾，血小板和干冻血浆经常是理想的HP频率认为，每12小时一次更符合肝性脑病毒性物质从大脑转移到血流的时间。有人认为血液透析器和血液灌流器串联使用，可以起到一些人工肝脏的作用，也是急性肾衰竭的理想治疗方法HRS治疗效果可能更好。

       (8)新型人工肝:结合血浆置换和血液透析的新型人工肝装置显著提高了存活率，适用于等待肝移植的患者。

       (9)手术治疗:

       ①门腔或脾肾静脉吻合：应用门腔静脉吻合或脾肾静脉吻合治疗肝肾综合征肾功能恢复的病例报告。

       ②腹腔-颈静脉分流，经过多年的临床应用，其疗效较好，分流后肾功能显著改善，盐水排放显著增加，血醛固酮、肾活性、甲肾上腺素和抗利尿激素也显著降低，并发症发热，弥散性血管凝血(DIC)，分流管闭塞，低钾血症，感染和腹水漏出，较少见的并发症是静脉曲张出血，肠梗阻，肺水肿，空气栓塞和气胸，此方法可选择地应用于腹水患者，而不能作为肝肾综合征的肯定治疗方法，近年来又发展了带泵的新的分流管(Denver分流和Cordis-Hakim腹水瓣)可以减少阻塞的机会，但仍有许多并发症。

       ③肝移植:原位肝移植成功，患者神志转清，血胆红素下降，凝血酶原时间恢复正常，尿量和尿钠排出增加，血尿素氮和肌酐下降，肌酐清除率增加，肝功能恢复快，移植后2周左右肾功能逐渐恢复。

       二、预后

       HRS多合并于失代偿性肝硬化和严重肝病，故常先有肝功能衰竭，HRS预后极差，死亡率极高，氮质血症发生后平均寿命不足6周，HRS少尿、氮血症、低钠、高钾血症、低血压、深度昏迷、少数幸存者，多死于肝衰竭、上消化道出血或严重感染，少死于肾衰竭，少数幸存者先改善肝功能，然后肾功能逐渐恢复，如治疗后肝病可迅速改善，或能找出肾衰竭的原因并及时消除，预后较好。