分水岭区脑梗死的治疗方法

       一、治疗

   

       脑分水岭梗死的诊断确，在寻找原因的同时，应积极纠正低血压状态，治疗心脏病和颈动脉病变，改善脑灌注非常重要。脑分水岭梗死发生机制的主要原因是身体循环低血压、脑大动脉狭窄或闭塞、心脏病等三个方面，动脉粥样硬化是最重要的基本原因。因此，在治疗过程中，应注意改善缺血区的脑循环，更注意防止低血压、过度矫正，从而加重脑分水岭梗死。此外，大多数病例不仅有一个原因，而且通常合并两到几个原因，因此在治疗脑分水岭梗死时，应考虑原因治疗和脑分水岭梗死治疗。

   

       脑分水岭梗死的治疗原则与急性脑梗死一样，是神经内科的急性疾病，应以综合治疗和个体化治疗为原则。在疾病发展的不同时期，应对不同的疾病和原因采取相应的措施。积极改善和恢复缺血区的血液供应，促进脑微循环，阻断和终止脑梗死的病理过程。

   

       一般治疗：一般治疗：在急性期，尽量卧床休息，注意水和电解质的平衡，如48~72h那些仍然不能自己吃东西的人应该给鼻汁，以确保营养供应。患者的生活护理、饮食等并发症的治疗应放在首位。加强皮肤、口腔、呼吸道和尿液的护理。

   

       2、病因治疗：积极治疗颈动脉疾病和心脏病、医源性低血压、水电解质紊乱、低氧血症、红细胞增多症、血小板功能异常等可能导致分水岭脑梗死的原因。

   

       治疗脑水肿：脱水颅压药物的合理应用，由于部分脑分水岭梗死患者有高血压史，近期血压可能不合理，导致血压过低，脑血供应相对不足，如脱水颅压药物的过度应用，容易降低血容量，加重病情的可能性，因此应根据病情合理应用。一般也选择渗透性利尿剂，20％甘露醇高渗溶液对脑梗死范围大，伴有病变周围脑水肿，疗效好，甘露醇自由基清除效果强。根据病情可以选择20％甘露醇125～250ml，快速静注应控制老年患者、长期高血压患者肾功能受损或肾功能差的用量。

   

       也可选10％甘果糖(甘油果糖)。甘油能参与能量代谢，降低颅内压和眼压，消除脑水肿，增加脑血容量和脑耗氧量，改善脑代谢。甘果糖(甘油果糖)注射液的颅内压高峰比甘露醇晚，比甘露醇长2h，无反弹现象，肾功能损伤少，电解质平衡干扰少，更适合慢性高颅压、肾功能不全或需要长期脱水的患者。利尿脱水剂，如快速尿液，可间歇性肌肉或静脉注射，或地塞米松，以减少脑水肿，特别是血管源性脑水肿。

   

       4、溶栓治疗：由于脑分水岭梗死的发病机制不同于脑血栓形成，脑分水岭梗死的主要原因是体循环低血压、脑大动脉狭窄或闭塞、心脏病等三个方面，动脉粥样硬化是一个重要的基本原因，因此一般不进行溶栓治疗。但根据血液检测指标，如去纤酶（降纤酶）注射剂）注射剂等缓解蛇毒药物10U加生理盐水250ml，静脉点滴90min以上，每隔一天或每天静点一次，每天5U，连续使用2次，一个疗程5天。可降低血粘度，抑制红细胞聚集，增强红细胞管通过性和变形能力，降低血管阻力，改善微循环。

   

       5、抗凝治疗：合理的应用可以防止脑梗死的进一步形成或加重，常用的有肠溶性阿司匹林，50~75mg，1次/d。其它药物包括华法林(华法令)、醋硝香豆素(新抗凝片)等。

   

       6.调节急性期血压:由于脑分水岭梗死的发病机制主要与体循环低血压有关，因此我们必须认真对待血压。目前没有统一的脑分水岭梗死血压调节标准，大多提倡谨慎适度的原则。当急性血压不高或略低时，可考虑给予适当的升压药物或及时补充液体，以确保大脑的血液供应，防止病情恶化。对于血压略有升高的患者，大多数患者不需要急于降低血压，应密切观察病情的变化。

   

       降压应缓慢进行，通常是第一个24h降低平均血压10％～20％合适。如果快速大幅降压，必然会加重脑缺血损伤的后果。降压要稳定，尽量避免血压波动，最好让血压在24h保持内部稳定对缓解疾病和预防复发具有重要意义。同时，要注意靶器官的保护性治疗。如果出现低血压，血容量不足是常见原因，必须及时纠正，以确保大脑灌注。血压通常可以逐渐升高2.66kPa（20mmHg）左右。小剂量多巴胺或参麦注射液也可用于治疗。总之，血压调节应视个体化而定。

   

       7、神经保护剂：神经保护剂具有脑保护作用，可考虑应用。常用于临床：①钙通道阻滞剂:尼莫地平20~40mg，3次/d；尼莫地平(尼莫通)30g，3次/d；桂利嗪(脑益嗪)25mg，3次/d。应谨慎使用低血压患者和颅内压升高患者。②兴奋性氨基酸受体拮抗药：如镁离子盐。③自由基清除剂：维生素E、甘露醇、CuZn-SOD、Mn-SOD。④神经营养因子：如神经营养因子（NTF）、NGF转化生长因子（TGFS）等。⑤神经节苷脂。

   

       8.脑代谢赋活剂:脑活素、胞磷胆碱(二磷胆碱)、三磷腺苷(三磷酸腺苷)、辅酶A。

   

       9、高压氧治疗：能迅速有效地改善脑组织的缺氧状态，促进神经细胞功能恢复。能有常压下氧无法达到的治疗作用，使严重缺氧的脑细胞重新恢复功能。

   

       高压氧能提高氧分压，增加氧从毛细血管扩散到细胞的能力；高压氧能收缩正常脑血管，增加病变部位脑血流灌注。高压氧能增强脑组织的有氧代谢，减少无氧代谢，增加能量产生，加速酸代谢物的去除，为神经组织的再生和神经功能的恢复提供物质基础。同时，高压氧能降低血液粘度，降低血小板聚集性，促进血栓溶解吸收，改善微循环状态，有利于缺氧脑区血液循环的恢复。高压氧下还能减少颈动脉血流，增加椎动脉血流，保证网络结构系统和脑干血流，有利于改善脑水肿，降低颅内压，提高脑干网络结构兴奋性，促进昏迷患者的觉醒和生命功能的维持。

   

       10.血液稀释疗法:血液稀释治疗可以快速增加局部脑血流量，促进缺血区功能的恢复。改善血流变性，降低外周血管阻力，减少血小板聚集，减少纤维蛋白原和激活凝血因子，减少红细胞聚集，减少血栓形成。因此，它可以改善脑微循环，改善脑缺血区的氧气供应。如果血容量不足，最好采用高容量治疗，如低分子右旋糖酐、静脉滴，可增加脑血流量。

   

       11.严重颈动脉狭窄闭塞的患者可考虑颈动脉内膜切除术或颈动脉成形术。

   

       12、康复治疗：宜早期开始，病情稳定后，积极进行康复知识和一般训练方法的教育，鼓励患者树立恢复生活自理的信心，配合医疗和康复工作，争取早日恢复，同时辅以针灸、按摩、理疗等，以减轻病残率提高生存质量。并且应注意根据患者的具体情况，逐渐进行日常生活训练，如进食、洗脸和刷牙等。

   

       二、预后

   

       本病预后良好，死亡率极低，且大多与脑梗死无关。脑分水岭梗死因病变部位神经纤维相对稀疏，对神经功能影响较小，临床症状相对较轻，药物治疗效果比较满意，症状多数会逐渐消失，部分患者甚至能恢复到病前水平。