发布于 2024-03-08 来源：复禾疾病百科
⒈一般项目包括患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业、民族、地址、入院日期、病史记录日期和病史记录。如果不是患者陈述，则应注明陈述者与患者的关系。
⒉主诉应简单明确地列举主要症状和病程。要求通过主诉初步估计疾病的大致范围。妇科临床常见症状有外阴瘙痒、阴道出血、白带增多、闭经、下腹痛、下腹部包块以及不孕等。若患者有停经、阴道出血及腹痛三种主要症状，则还应按其发生时间的顺序将主诉书写为：停经x×以后阴道出血×日，腹痛×日。如果病人没有任何意识的不适。早期宫颈癌仅在妇科普查中发现，主诉应写为：普查发现“子宫颈癌”×日。
⒊现有病史是病史的主要组成部分，应详细说明。现有病史包括从最早发病到住院的发生、发展和治疗的整个过程。一般以主诉症状为核心，按时间顺序描述。首先询问是否有病因、具体时间和紧急情况、主要症状的部位、性质、持续时间和严重程度；然后了解疾病的发展和演变是持续的还是间歇的，是进行性的加重或逐渐缓解，发病后的诊断和治疗、治疗效果和副作用。除主要症状外，还应详细询问是否有伴随症状及其时间、特征和演变过程，特别是与主要症状的关系。此外，患者的一般情况，如食欲、尿液、体重变化、寒战、发烧等，应明确并记录。对于具有识别意义的相关症状，即使是阴性的，也应该写在当前的病史上。
⒋月经史初潮年龄、月经周期和月经持续时间。例如，14岁初潮，每28岁—30天来月经，每次持续5天．可简写为14磊-！面部；每次月经量（每天更换卫生巾次数）、血块、月经前不适（如乳房疼痛、水肿、精神抑郁或易兴奋等）、痛经和疼痛部位、性质、程度、痛经开始和消失时间。常规询问第二个月经日期（呻吟）及其月经量和持续时间，如果出血不同于以往的正常月经，也应询问第二个月经日期（PMP）。绝经后患者应询问绝经年龄。绝经后是否有阴道出血、白带增多或其它不适。
⒌婚姻历史上的婚姻次数和每次结婚的年龄，近亲是否结婚(直系血亲和三代旁系血亲)，男性的健康状况．有无冶游史、性病史、同居情况等。足月产、早产和流产以及现有儿童的数量。例如，足月产3次．无早产，流产一次，现有子女2人，可简写为3-0．1_2．或者只用怀孕(G4b）说。分娩方式，是否有难产史，新生儿出生，产后是否有大量出血或感染史。自然流产或人工流产。最后一次分娩或流产日期。计划生育措施及其效果。
⒍出生地和曾居住地的个人史生和居住地。有无烟、酒等爱好。
