老年不稳定型心绞痛有哪些表现及如何诊断？

       1.临床表现

       (1)症状及临床特点:老年人:UA有：

       ①典型的心绞痛是胸骨后的重物挤压感，放射到前臂，尤其是左前臂内侧、下颌和牙齿。

       ②虽然有些患者否认胸痛，但可能有其他症状，如紧缩、堵塞、挤压、灼烧和压迫。

       ③钝痛、撕裂样痛、刀割样痛、刺痛等都是缺血性非典型胸痛的特征。

       ④中胸呼吸困难可能表明心绞痛。

       ⑤其典型症状包括左右前臂手指疼痛、肩胛骨间痛甚至腹部不适等胃肠道症状。

       ⑥胸痛时间多5～15min，少数可持续30min至数小时。

       ⑦硝酸甘油可能不能缓解胸痛UA血管痉挛在发作机制中的成分较少。

       ⑧除了持续几秒钟的胸痛UA。

       ⑨需要与UA食管病变、消化道溃疡、骨骼肌疾病、焦虑、过度通气、心包炎、主动脉夹层动脉瘤、肋间神经痛、精神疾病、二尖瓣垂、胆道疾病等。

       (2)各种不稳定心绞痛的临床特征:

       ①初期劳动性心绞痛：指劳动性心绞痛发生在1个月以内，可在轻度劳动、休息或夜间和早晨发作。病人年轻，大多数男性。本型冠状动脉病变较轻，多见于单一病变，累及前降支最多(43％)，3支病变和左主干病变较少(分别)23％，5％)，但进展迅速，侧支循环缺乏足够的时间，一旦发生UA病理变化发生在一年内AMI或者猝死的可能性更大。临床症状类似于一般稳定性劳动性心绞痛。发作前，心率加快、血压升高等心肌耗氧量增加的迹象往往会立即引起发作。临床上很容易误诊为稳定性劳动性心绞痛。识别要点是详细询问心绞痛开始发作的时间。如果这种心绞痛不能及时正确处理，最终会发生AMI及猝死。

       ②恶化劳动性心绞痛：过去有稳定的劳动性心绞痛史，近一个月的运动耐量下降，通常发生在轻微的努力或休息时。表现为胸痛发作次数、严重程度和持续时间突然增加。硝酸甘油的用量增加，疗效下降。偶尔在休息时发作。这种心绞痛应注意与心肌梗死的识别。

       ③卧位性心绞痛：在长期劳动性心绞痛发作的基础上，晚期平卧位患者出现严重心绞痛。卧位性心绞痛是一种严重的劳动性心绞痛，患者容易发生心肌梗死。

       目前认为其发病机制与以下因素有关：第一，冠状动脉多病变伴严重狭窄，导致冠状循环储备功能显著下降，是卧位性心绞痛的主要病理基础。其次，由于左心舒张功能障碍程度不同，静脉回心血量增加，心脏工作增强，心肌耗氧量显著增加，导致心肌缺血。

       卧位性心绞痛的临床特征：

       A.有较长时间SA病史，患者多发生在晚上平躺时，也可发生在白天饭后平躺或午休时。严重时，白天和晚上不能平躺。发作时，患者必须立即坐起来或站起来，甚至起床散步，以减少胸痛。SA剧烈，持续时间长。

       B.心电图(ECG)：发作时示ST段明显压低。

       C.血流动力学监测：Seangana心绞痛发作前后的血流动力学指标可分为以下三种类型：

       a.心功能正常：心绞痛发作与左心功能关系不大，在平卧后至心绞痛发作前其心率、血压乘积和心搏量增加，提示心绞痛发作主要由于耗氧量的增加，超过了固定性狭窄的冠状动脉贮备能力所致。

       b.左室舒张功能障碍：心绞痛发作前肺动脉舒张压有不同程度(PADP)左室射血分数增加，(LVEF)正常情况下，除心肌耗氧量增加外，还有左室舒张功能障碍，可进一步增加心肌耗氧量。

       c.左心功能不全：心绞痛前肺动脉收缩压缩(PASP)肺动脉舒张压(PADP)显著增加。平卧后心率和血压突然进一步增加，增加心肌耗氧量，导致心绞痛，但心跳不增加；平卧后静脉回心血量的增加无法补偿心肌收缩力的下降，导致心腔逐渐扩张，导致左心功能不全。B超过核素检查显示左心功能LVEF明显降低。

       D.冠脉造影(CAG)：常表现为多种严重闭塞性病变，多为严重冠状动脉狭窄，其中左冠状动脉主要病变或3种病变占多数，左室造影LVEF明显降低。

       ④梗死后(早期)心绞痛AMI发病时引起的胸痛消失后，后一天)～4周)重新出现的心绞痛大多发生在休息时，也可伴有或不伴有新的梗死性心电图变化和血清酶升高。梗死后心绞痛80％发生在AMI发病后10天内，CAG心肌梗死区扩张多为多种病变。心肌梗死后心绞痛有以下病理特征:

       A.梗死相关血管严重残余狭窄：梗死相关血管部分通过溶栓治疗或自发溶解，但冠状动脉严重残余狭窄，导致血液供应不足导致心绞痛。这种类型在非Q波心肌梗死，ECG示缺血性(ST段水平压低，T导联与原心肌梗死图形相同，表明梗死周围缺血。

       B.非梗死相关血管严重残余狭窄：除梗死相关血管闭塞性病变外，还有其他1～2支冠状动脉主支严重狭窄，导致远离梗死的心肌缺血。心绞痛可由非梗死相关冠状动脉痉挛、血小板聚集或心肌耗氧量增加引起，也可由原梗死相关血管建立的侧支循环突然中断引起。这种类型在这种类型中很常见Q波心肌梗死，ECG心肌缺血导联不同于梗死导联，表明远离梗死部位的缺血。

       ⑤急性冠状动脉功能不全（中间综合征）：又称休息性心绞痛、中间综合征、心肌梗死前状态、濒临梗死等。过去常有劳动性心绞痛，最近加重。胸痛症状可与急性心肌梗死相似，即在休息状态下，无明显诱发心绞痛。这种心绞痛更严重，持续时间更长，可以超过半小时，经常伴有出汗。血压可降低，硝酸甘油疗效差，应与急性心肌梗死进行鉴别。

       ⑥餐后综合征:心绞痛多发生在餐后休息状态，多发生在餐后20～30min时间。其作用机制尚不清楚。作者认为，它可能是由于饭后胃的充盈和冠状动脉痉挛引起的心绞痛。有人建议饭后心率加快，血压升高，心排血量增加，因此饭后心肌耗氧量增加，这是心绞痛的诱发因素。但仔细观察，心绞痛的发作主要是饭后25min此时心率、血压已降至餐前水平，难以用心肌耗氧量增加来解释。Figueras对餐后心绞痛进行连续血流动力学和心电图观察，发现肺小动脉嵌入压升高和心肌缺血变化，然后心绞痛发作，以前没有心率-血压双乘积的增加并不是心肌耗氧量增加的主要原因。此外，食用高脂食物后心绞痛患者的发作时间为饭后3～5min，因此，三酰甘油升高，血粘度增加，冠状动脉血流减少(高脂血症可降低冠状动脉血流20％)并引起心绞痛发作。

       ⑦心绞痛心绞痛。

       ⑧X综合征。

       ⑨混合性心绞痛：混合性心绞痛有两个病理基础：一是由于心肌耗氧量增加，单个或多个冠状动脉在临界固定狭窄的基础上诱发心绞痛。二是冠状动脉痉挛引起心肌血液供应突然减少，诱发心绞痛。这种类型的心绞痛可由上述因素单独或同时存在引起。

       A.临床类型：

       a.劳动型心绞痛伴自发型心绞痛：包括恶化劳动型心绞痛。b.劳动型心绞痛伴变异型心绞痛。

       B.临床特点：a.白天以劳动心绞痛为主，晚上自发心绞痛。b.清晨活动(如穿衣、洗漱、大小便及散步等)后诱发的心绞痛，多数为混合型心绞痛。c.劳动型心绞痛是由情绪、寒冷等因素引起的，由于交感神经的兴奋，心肌耗氧量增加，冠状动脉收缩导致供氧量减少。d.由于胃肠血流量增加，迷走神经兴奋性增加，使冠状动脉血流反射性降低，劳动型心绞痛在饱餐后诱发心绞痛。

       (3)体征:心绞痛发作时，触诊心尖搏动可有双搏动和心前区异常搏动，表明左心功能不全或左室壁运动异常。听诊时可以闻到第四心音和第三心音，也可有急性乳头肌功能不全的表现，尖收缩期杂音。“喀啦”声音。严重发作时呼吸困难，肺部声音。血压和心率一般升高，严重发作时血压可降低。

       2.心绞痛分型不稳定

       (1)劳动性心绞痛初发。

       (2)恶化劳动性心绞痛。

       (3)自发性心绞痛:①卧位性心绞痛；②梗死后早期心绞痛；③变异性心绞痛；④急性冠状动脉功能不全(中间综合征)。

       (4)餐后心绞痛。

       (5)X综合征。

       (6)冠状动脉搭桥术后，冠状动脉支架术，成形术后心绞痛。

       UA的诊断主要依靠病史及临床症状，因其ECG无特征性变化，血清心肌酶无变化。UA诊断要点如下：

       1.增重性心绞痛(crescendo angina) 劳动性心绞的原始症状发生了变化，其频率、时限和严重程度显著增加。

       2.休息性心绞痛无原因，或轻微劳动后心绞痛，持续时间常达到15～30min。

       3.新出现的心绞痛，又称梗死后UA。

       4.AMI心绞痛发生在恢复期，又称梗死后UA。