老年不稳定型心绞痛应该做哪些检查？

       1.血清胆固醇和三酰甘油升高或正常。

       2.白细胞、血沉等组织坏死的全身反应指标正常。

       3.心肌酶学CPK(肌酸激酶)，CK-MB，肌钙蛋白，肌球蛋白一般正常，但也有轻微升高，不符合急性心肌梗死诊断要求。

       1.影像室检查

       (1)X线胸片显示心脏正常或略有扩张，或主动脉球突出，伴心力衰竭时肺纹理增强。

       (2)二维超声心动图:心绞痛发作时，可观察到一次性室壁运动异常或反向搏动。如果长时间无法恢复，则表明严重缺血引起的抑制性心肌。所谓心肌抑制，是指在短时间内心肌缺血和心肌细胞坏死前恢复冠状动脉血流，可以挽救缺血性心肌，但可能造成再灌流损伤和暂时性、可恢复性左室功能异常。其生产机制包括氧自由基生成，暂时性钙过载导致钙异常；兴奋收缩失耦或心肌纤维对钙敏感性降低。持续或恶化左壁段运动异常表明预后不良。

       (3)心电图(ECG)检查：当心绞痛不发作时，休息心电图大多是正常的。如果有高血压，旧心肌梗死病史心电图出现左室劳损、肥厚或异常Q波。

       心绞痛发作时最常见的心电图改为ST段水平或下斜向下移动，表明心内膜缺血。ST段压低提示病变为左主干病变。常规心电图ST段压低度与预后成反比。有时只表现为直立T波变为倒置，或休息心电图T当心绞痛发作时，波倒置者可以变得直立(T波伪改善)，发作后恢复原状。ST段水平下移伴有冠状T波存在，则为严重心肌缺血表现。ST-T变化一般在发作终止后几分钟或几小时内恢复正常。如果超过6～12h未恢复，应考虑非Q波心肌梗死的可能性。少数严重心绞痛患者表现为ST段抬高表明心肌全层缺血，管腔完全闭塞可能是由不稳定的血栓引起的。与心肌梗死超急期不同，它发生在过去ST段即恢复原状，少数段则在短时间内恢复原状T波倒置。如T波倒置超过12h应与非Q波心肌梗死鉴别。个别患者心绞痛发作时除外。ST-T除变化外，还会出现异常Q波，此种Q波为一过性，发作终止后，在短时间内逐渐消失，因此可与心肌梗死相鉴别。另外，心绞痛发作时会出现传导阻滞，分支传导阻滞，心电轴左偏，QRS低压波群，R波电压递减减少，QRS波群挫折、房间传导障碍和各种快速心律失常。应指出，少数心绞痛发作时心电图没有明显变化，导致诊断困难。诊断应根据典型的临床症状反复记录发作时的心电图，最终会发生心肌缺血变化。应指出，不稳定性心绞痛急性期禁忌运动试验。低危患者在病情稳定后可进行低运动量运动试验。其目的是分层危险，判断预后，验证造影结果。阴性运动试验患者5年的风险非常低对于危险较大的患者，应进行冠状动脉造影，以确定是否干预治疗。（4）动态心电图监测(holter)：24h holter心绞痛患者心电图中心肌缺血最常见的表现是监测ST段压低(50％)，其次ST段抬高(31％)，其它变化包括T波增高变尖，T波伪直立，QRS挫折，低电压。一过性缺血的平均时间14±24min，最短30s，最长达12h，18％伴发室性心律失常，个别伴发短阵房速。Ⅱ°～Ⅲ°房间传导阻滞，心绞痛伴心电图缺血性变化仅占20％，其余为无症状心肌缺血，少数无心电图改变。

       另外值得注意的是在心电图发生缺血改变前，仅10％患者心率加快，90％患者发作前无心率变化，表明心绞痛不稳定患者心肌缺血的发病机制主要是灌注，灌注减少的原因可能是冠状动脉张力增加（痉挛）或一次性血小板血栓形成。

       2.核素检查

       (1)201Ti发作时心肌灌注显示灌注缺损，心绞痛消失，灌注缺损仍然存在12～27h之久。

       (2)99mTc焦磷酸亚锡闪烁图30％的不稳定心绞痛患者可显示心内膜下坏死而无心肌酶学及心电图的心梗表现。提示某些不稳定心绞痛已有小的梗死而临床不能诊断出来。

       3.冠脉造影(CAB) 不稳定型心绞痛患者冠状动脉造影的目的是为评估预后和选择合适的长期治疗措施提供详细的冠状动脉结构数据。

       (1)适应症：适用于早期干预措施，药物治疗不能稳定病情；过去有血管成形术、旁路手术或AMI，高危临床或非介入性实验结果；充血性心力衰竭或左心室功能不全。

       (2)禁忌症:碘过敏、中度肾衰竭、严重出血性疾病、严重慢性阻塞性气道疾病、其他威胁生命、拒绝冠状动脉介入的疾病，是冠状动脉造影的禁忌。

       (3)冠状动脉造影的特点:UA冠状动脉造影、病史和临床表现形式的不同，冠状动脉造影结果发生在病史长的稳定性心绞痛的基础上UA常有多种病变，而新发生的静息心绞痛，可能只有单个冠状动脉受累。

       决定UA不稳定型不在于冠状动脉病变的范围和狭窄程度，而在于冠状动脉病变的形态，多为复杂病变，如偏心狭窄、边缘不规则、偏心斑块破裂、溃疡、血栓形成不稳定等。

       (4)冠状动脉造影对病变评价的局限性:病变的形态特征和UA临床表现可能相关，对不良冠状动脉事件的发生具有预价值。然而，造影只是血管腔的图像，反映了血管腔的直径和表面特征，而不是斑块的组成或病理特征。造影往往低估病变的程度，主要受两个因素的影响：①冠脉粥样硬化的弥漫性；②血管重建。血管超声能反映斑块的大小和形状，血管镜能准确发现斑块和冠状动脉血栓形成。

       4.血管内超声和冠脉内窥镜 血管内超声(IVUS)动脉腔和血管壁的大小和形状可以在体内量化评估，可以显示血管内膜、中膜和外膜的血栓形成(ICT)。UA病人中常观察到灰白血栓，而急性心肌梗死为红血栓。病理证实红血栓富含纤维素、红细胞;而灰白血栓富含血小板，纤维网紧密，比红血栓陈旧，血小板对溶栓药有抵抗，因此UA患者溶栓治疗效果差。最近的研究发现，冠状动脉造影很难区分稳定性和不稳定性心绞痛的病变，内窥镜发现17％稳定型心绞痛及68％的UA斑块破裂和血栓形成IVUS不能区分稳定性和不稳定性斑块。