老年不稳定型心绞痛是由什么原因引起的？

       (一)病因

       1.吸烟、情绪剧烈变化、寒冷刺激等。

       2.贫血、甲状腺疾病、高血压、心律失常、感染、红细胞增多、低氧血症等。

       3.抗组胺药物和拟肾上腺素药物、可卡因、苯丙胺等。此外，二氢吡啶和大剂量双嘧达莫的短作用可诱发UA发作。

       4.抗心肌缺血药物突然停用(包括硝酸酯)β受体阻滞药、钙拮抗药)。

       (二)发病机制

       1. 不稳定型心绞痛的发病机制可能是在冠状动脉粥样硬化的基础上，结合斑块破裂、血栓形成、血小板聚集、炎症触发和发展等急性因素。冠状动脉痉挛、斑块出血使冠状动脉狭窄在短时间内迅速发展，但未完全闭塞，导致心肌缺血不稳定。内皮的功能状态和血小板对这些因素起着重要作用。

       (1)斑块破裂:斑块表面突然破裂，血栓形成UA主要原因。决定斑块破裂的主要因素是斑块的组成和脆性，而不是狭窄。临床研究表明：

       ①早期中度狭窄的小斑块比晚期严重狭窄的斑块更容易破裂。

       ②纤维帽与血管腔分离的偏心斑块由新月形脂质堆积形成，由于胆固烯酯含量高于游离胆固醇结晶，容易破裂。

       ③维帽中富含细胞外基质和巨噬细胞通过吞噬减少细胞外基质，分泌蛋白酶，削弱纤维帽，使斑块易破裂。

       ④纤维帽中的巨噬细胞通过吞噬减少外基质，分泌蛋白酶，削弱纤维帽，使斑块易破裂。

       ⑤在心率、血压、心肌收缩力、冠状动脉流量和张力的增加等多种触发因素的作用下，增加斑块负荷，脆弱斑块可破裂。但绝大多数UA在没有明显触发因素的情况下，患者主要发生斑块病变活动性增加和斑块疲劳。

       (2)血小板聚集:到目前为止，已有充分证据证明血小板聚集是UA及AMI患者诱发缺血性发作的原发现象或斑块破裂的继发现象。其他因素，如交感性血管张力增加、血液中儿茶酚胺水平增加、高胆固醇血症、白细胞激活和纤溶异常，也可表现为纤溶酶原激活抑制物Ⅰ型(PaI-I)血清浓度增加，α2肾上腺素能及5-血小板受体的激活可以促进血小板的聚集。

       (3)急性血栓形成:脆弱的斑块破裂或不稳定的斑块几何形状迅速变化，随后的血栓形成导致血管几乎完全闭塞，导致UA临床表现。当斑块破裂时，一些局部和全身因素影响血栓形成沉积的程度和时间。其局部因素包括血流变学性能和动脉病变的组织特征。血小板沉积也与血切变力成正比。各种斑块经常暴露在高切变力血流部位，其致血栓形成增加约2/3UA患者，富含胆甾烯酯的斑块溃疡表面是最强的组织因素。血管壁的组织特征包括深度、面积、形状、胶原纤维类型、组织凝血活酶、前环素生成和凝血

       酶含量等。感染、高胆固醇血症等全身因素可能与致血栓有关。

       （4）冠状动脉痉挛：它可能在不稳定心绞痛的发病机制中发挥重要作用。偏心性狭窄常见于不稳定性心绞痛冠状动脉病变，弧形正常管壁仍保留在病变冠状动脉周径内。这为冠状动脉痉挛提供了条件。当冠状动脉严重狭窄时，冠状动脉张力的轻微变化会导致心绞痛。一些不稳定性心绞痛的冠状动脉病变并不严重10％～20％患者可能没有明显的狭窄。在这些患者中，冠状动脉痉挛可能是不稳定心绞痛的主要发病机制。冠状动脉痉挛会破裂软粥样斑块。一方面可引起斑块出血，另一方面可引起血小板聚集、血小板破裂和血栓素释放A2血管痉挛、血栓形成等血管活性物质诱发不稳定心绞痛。

       （5）内皮功能：血管内皮是蛋白质合成最活跃的部位，是一个非常重要的分泌器官。内皮细胞合成各种结缔组织成分、血管收缩物质（内皮素、血管紧张因子、内皮收缩因子）EDCF)，血管扩张(内皮舒张因子)EDRF)，钙调素基因相关肽(CGRP)以及组织纤溶酶元激活物抗凝物质(肝素类似物)(tPA)。这些内分泌因素调节冠状动脉收缩反应，保持血液流动。内皮细胞的功能会因缺血、脂质沉着和血力的机械损伤而受损。因此，内皮功能异常对不稳定心绞痛中的血管痉挛和血栓形成起着重要作用。

       2.病理生理 引起UA冠状动脉粥样硬化斑块最近的进展性变化主要是由于粥样斑块破裂、(或)粥样斑块出血和附壁血小板血栓形成。此外，血管痉挛因素UA它在心率或血压升高方面也起着重要作用。

       总之，UA由于冠状动脉粥样斑块表面的纤维帽，病理基础是不稳定斑块(fibrouscap)裂缝或破裂导致胶原纤维和斑块的脂质核暴露，激活血小板和凝血因子，产生一系列瀑布反应，最终导致冠状动脉（冠状动脉）血栓形成；血管紧张素Ⅱ(ATⅡ)、内皮素-1(ET-1)及血栓素A2(TXA2)释放内皮源性收缩因子会引起冠状动脉痉挛。UA患者经冠状动脉造影(CAG)、血管超声和死后尸检结果证实动脉粥样硬化(AS)斑块破裂伴局部血小板血栓形成UA在发病过程中起着积极的作用。UA进一步发展为急性心肌梗死(AMI)，冠状动脉血栓形成通常只导致管腔不完全闭塞，UA非闭塞性血栓(即不稳定性血栓)的发生率高达80％～85％，完全闭塞性血栓通常只是15％～20％。UA和AMI冠状动脉血栓的成分有明显差异，AMI主要由红细胞和纤维蛋白组成的红色血栓形成；UA冠状动脉内非闭塞性血栓形成多为浅表性、富含血小板和少含纤维蛋白的白色血栓形成。后者可导致冠状动脉短暂性完全闭塞，然后部分溶解或脱落，导致冠状动脉血流周期性减少。

       变异性心绞痛发作时ST由于冠状动脉局部闭塞部闭塞性痉挛，痉挛部位常发生CAG非闭塞性动脉粥样硬化病变显示血管边缘不规则。

       冠状动脉内皮细胞损伤或激活UA前者可导致各种内源性血管生理保护因素的削弱或丧失，后者可导致ATⅡ、ET-1等缩血管物质生成增加。