小儿急性出血性坏死性肠炎治疗前的注意事项

       （1）一般采用非手术治疗和对症治疗。一般原则是加强全身支持治疗，纠正水电解质紊乱，缓解中毒症状，抗感染，积极预防和控制休克等并发症。

1.禁食 禁食是本病的重要治疗措施。在血便和腹胀期间，一旦临床考虑坏死性肠炎的可能性，应开始禁食。中重度腹胀患者应尽快进行胃肠道减压，并通过鼻插入十二指肠管进行胃肠道减压。

(1)时间:禁食时间取决于病情的严重程度和恢复情况。一般禁食10天(8～12天)，重症需要10～15天或更长。禁食期间禁药。

(2)恢复饮食指征:腹胀消失，大便潜血转阴，是尝试进食的指征。过早恢复口腔饮食可能会加重病情，复发。

(3)饮食恢复的原则和方法:恢复饮食要谨慎，从少量逐渐增加，从流质和半流质逐渐过渡到少渣食品和正常饮食。在恢复饮食的过程中，如果腹胀呕吐，应重新禁食，直到症状消失。早期恢复饮食应采用高热量、低脂肪、高蛋白质、少刺激、少渣的饮食。

2.纠正和维持水和电解质、酸碱平衡 严重病例水和电解质失衡更为突出，低血钠和低血钾更为常见。由于禁食时间长，必须准确计算出入量和热量，根据儿童年龄给予生理需求，补充累积损失和持续损失。

(1)补液(fluid replacement)：急性出血性坏死性肠炎儿童虽然脱水症状不明显，但禁食时间长，由于严重感染导致微血管渗透性和内压、血管舒缩功能障碍、失水和体液滞留微血管床，使血液浓缩、粘度增加、有效血容量显著降低，往往有明显的水电解质失衡，低钠血症(hyponatremia)和低钾血症(hypokalemia)常见见。有时腹泻不多，甚至没有腹泻就出现休克、昏迷、呼吸窘迫综合征或微循环衰竭等危险。补液应及时合理，不仅要补充血容量，还要降低血液粘度，发挥扩张和解痉、调节微循环的作用。一般来说，主要供应维持量，以平衡液（林格液、乳酸钠液）为首选。电解质应根据测量值进行调整。

(2)纠正酸中毒(correct acidosis)：急性出血性坏死性肠炎儿童有不同程度的代谢性酸中毒，应及时纠正。轻度酸中毒一般可以在补液和脱水后纠正，无需给予碱性液体。如果酸中毒在补液后仍未纠正，则可以根据BE及C02CP数值计算，以1.4％补充碳酸氢钠。

(3)补钾:禁食期间每天补充氯化钾:200～300mg/kg，并根据血钾水平进行调整。 (4)输血:便血者应少量多次输血或全血。严重低蛋白血症患者可输血白蛋白。

3.营养支持 禁食期间应提供基本热量，必要时给予少量多次血浆或输全血、肠外营养支持治疗，补充身体必需物质，充分休息肠道，提高治愈率。每天提供基本的热量167.4～251.0kJ/kg(40～60kcal/kg)，为了保证儿童在禁食期间的营养，提高身体的免疫功能，确保胃肠道休息，减少物理或化学刺激，肠道外全静脉营养(TPN)、或需要补充蛋白质，如复方氨基酸和水解蛋白。补充维生素B、C、K钙。静脉营养液(parenteral nutrient solution)糖占总能量的比例大致是50％，脂肪占40％，蛋白质占10％。与非蛋白质和蛋白质的热量供应相比10∶1。一般为10％脂肪乳剂，每天0.5～3g/kg，每天复方结晶氨基酸，0.5～2.5g/kg，葡萄糖浓度为8％～10％。给予适量的电解质、多种维生素、微量元素，每天控制液体总量120～160ml/kg，同时加入肝素(heparin)50U抗凝、脂肪乳剂和氨基酸应从小剂量开始，以避免不良反应。如果感染或中毒症状严重，儿童的肝功能往往会受损，影响脂肪代谢。静脉营养液应暂停输入，首先输入含有电解质的葡萄糖液1～3天，或逐步补充氨基酸和脂肪乳剂，以防止脂肪超载综合征。儿童器官发育不完善，特别是新生儿，静脉补充营养液1～2周后，需要定期监测肝肾功能、血脂、血糖和胆红素。当病情好转、腹胀消失、大便潜血试验转阴、觅食反射时，可以逐渐从全静脉营养过渡到部分静脉营养，直到全部从肠道提供营养。据报道，婴儿坏死性肠炎与乳糖和蔗糖不能消化和利用双糖酶缺乏有关，采用非双糖饮食(如100ml豆浆加5～10g喂养葡萄糖，可显著提高疗效。

4.血管活性药物治疗 (1)山啉(654-2)：一般每天2～3mg/kg，于6～8h静脉滴注，疗程7～14天。改善微循环可显著提高疗效。 (2)酚妥拉明(regitin)：为α受体阻滞剂可缓解微血管痉挛，改善微循环，有助于减少肠壁水肿，消除腹胀，对麻痹性肠梗阻有较好的治疗效果。0.5～1.0mg/kg，加小瓶中滴注，每2～4每小时一次。酚苯明明也可以使用。(phenoxybenzamine)，每次0.5～1.0mg/kg，每4～8静脉滴注每小时一次。

5.抢救中毒性休克 及时抢救早期发现的休克。严重坏死性肠炎常伴有中毒性休克，常是死亡的主要原因。具体措施和感染性休克应迅速补充血容，改善组织缺氧，纠正酸中毒，应用血管活性药物，使用低分子右旋糖酐和山东碱(654-2)以注射液和人工冬眠疗法为主的抢救方案，防治重要器官衰竭。

6.抗凝血治疗 坏死性肠炎发生在儿童身上DIC有人观察发现，本病患儿病例约为2/3DIC检查阳性，因此有必要对重症病例进行抗凝治疗。肝素一般用于每次治疗1mg/kg(1mg≈125U)，每4～6静脉滴注或静脉注射一小时，注意观察是否有出血倾向，保持凝血时间(试管法)20～30min为宜。

7.抗生素应用 选择对肠道细菌敏感的广谱抗生素，如氨萘西林(氨萘青霉素)和核糖霉素(ribostamycin)、奈替米星(乙基西梭霉素)或第二代和第三代头孢菌素。甲硝唑也可以每天口服。50mg/kg，口服3次，共1周左右。

8.胰蛋白酶的应用 病变的发生与胰蛋白酶(trypsin)建议常规口服胰蛋白酶与活性减少和分泌减少有关。常用口服剂量为每次。0.1mg/kg，3次/d。休克和重症患者肌内注射1次/d，每次1000U。胰蛋白酶可水解Welchii杆菌产生的B毒素能减少其吸收，清除肠道坏死组织，有利于病变恢复。

9.肾上腺皮质激素 为抑制异常反应，减轻中毒症状，应早期应用于重症和休克患者，用药不得超过3～5天啊，氢化可松(hydrocortisone)每次4～8mg/kg，或地塞米松(dexamethasone)每天0.25～0.5mg/kg，静脉滴注。如果使用时间过长(>1周)，有促进肠坏死、出血和肠穿孔的风险。

10.对症治疗 急性坏死性肠炎儿童中毒性肠麻痹较为常见，如禁食、胃肠减压、肛管排气、注射新斯明(neostigmine)如果治疗仍然没有改善，静脉滴注酚可以妥善拉明，以竞争性阻断去甲肾上腺素和上腺素α结合受体，消除甲肾上腺素的血管收缩，改善全身和肠道的微循环，减少肠壁充血、水肿等中毒症状，恢复或增强肠道蠕动。剂量和用法都是一样的。腹痛是主要症状之一，解痉药物效果往往不理想，可使用(654-2)每次0.1～0.3mg/kg或阿托品(atropine)0.01mg/kg必要时，下注射4～6每小时重复一次。严重腹痛者可使用哌替啶(dolantin)每次0.5～1.0mg/kg肌肉注射，但婴儿不应使用；冬眠疗法也可以使用或使用0.25％普鲁卡因一侧或两侧肾囊闭合。如有肺功能不全、脑水肿、呼吸窘迫综合征、微循环障碍等严重并发症，应及时处理。其他对症治疗包括高热降温，可采用亚冬眠治疗；易怒的人应该冷静下来。

11.外科治疗 手术治疗指征如下：①肠梗阻保守治疗无效；②腹膜炎症状明显或肠穿孔者；③多次出血，内科止血无效；④中毒性休克抢救无效或不稳定的；⑤腹部症状迅速恶化，腹胀明显，有固定的压痛点，估计是肠坏死加重引起的。术前应积极改善一般情况，包括禁食、胃肠道减压、抗休克、输血和纠正水电解质紊乱。如休克月经4～6h积极抢救无改善，即手术探索。

12.中药、针灸疗法 血便腹胀可用中药治疗，以清热解毒、凉血养阴为主，辅以活血化瘀。腹痛可针灸足三里、阳陵泉、天枢、合谷等穴位。

13.其他疗法 选择适当的抗生素来控制和预防感染。止血和止痛药也可以同时使用。一般提倡口服胰蛋白酶3次/次d，每次0.5～1.0g，重症可肌注1000U，1次/d。由于该病可能与过敏反应有关，肾上腺皮质激素的应用可以取得一定的疗效。氢化可松可在极端时期使用5～10mg/(kg·d)静点，改善后变成泼尼松1～2mg/(kg·d)，口服。有些人不提倡使用激素治疗，而是使用东风碱0.03～0.05mg/(kg·d)静点3～7天，症状控制后改为口服3～5天哪，有人试用抗变态反应药色苷酸钠胶囊5～10mg/次，4次/d，连服3～5天，有一定疗效。

14.手术疗法 如肠梗阻症状明显，疑似腹膜炎、肠坏死、肠穿孔者；或X在线检查中，当肠道扩张无张力、轮廓模糊粗糙、腹部渗出明显时，应考虑紧急手术治疗。手术方法可根据肠道病变程度选择肠切除术、减压造瘘和腹部排水。

(2)如果预后病情较轻，如果能及时对症治疗，超过7～14天气逐渐恢复健康。当重症患者有中毒性休克、肠穿孔和腹膜炎时，应积极抢救，包括手术检查。如果你能度过极限，大约是2～5休克症状消失，腹胀逐渐减轻，血便也消失。这类儿童的死亡率很高。这种疾病通常不会在恢复后变成慢性。