自发性蛛网膜下腔出血应该做哪些检查？

       腰穿脑脊液检查也是诊断蛛网膜下腔出血的常用方法。尤其是头部CT检查阴性的人，但要抓住穿腰的机会。蛛网膜下腔出血后几个小时，腰部穿的脑脊液可能仍然清亮。因此，应在蛛网膜下腔出血2h后腰穿检查。手术损伤引起的出血不同于蛛网膜下腔出血:

       1.各试管内红细胞计数逐渐减少。

       2.如红细胞>25×1010/L，凝血会出现。

       3.无脑脊液黄变。

       4.RBC/WBC比例正常，每增加1000个红细胞，蛋白质含量增加1.5mg/100ml。

       5.没有巨噬细胞吞噬红细胞或铁血黄素。

       脑脊液黄变是由于脑脊液中蛋白质含量高或红细胞降解产物，通常在蛛网膜下腔出血后12h开始出现。分光光度计检测可避免遗漏。一般出血后12h～2周脑脊液黄变检出率100％，3周后70％，4周后40％。腰部穿着是有创检查，可诱发再出血或加重症状，操作前应衡量利弊，并征得家属同意。

       1.CT扫描 头颅CT平扫(图1A)是目前蜘蛛网膜下腔出血诊断的首选。其作用如下:

       (1)明确蛛网膜下腔出血是否存在和程度，为出血部位提供线索。

       (2)增强CT有时可以判断蛛网膜下腔出血的病因，如增强AVM或动脉瘤的占位效应。

       (3)能了解伴发性脑内、脑室出血或阻塞性脑积水。

       (4)随访治疗效果，了解并发症。CT检查的敏感度取决于出血后的时间和临床分级。发病1h，90％以上病例可发现蛛网膜下腔出血积血，5天后85％病人还能从CT蛛网膜下腔积血在片上检测到，一周后50％，2周后30％。CT蛛网膜下腔出血的量和部位与血管痉挛的发生密切相关。临床分类越差，CT上出血程度越严重，预后越差。

       2.脑血管造影 仍然是本病的标准诊断方法(图1B)。一般应进行四血管造影，造影，以避免遗漏多发动脉瘤或伴有动脉和静脉畸形。血管数字减影技术可以找出大部分出血原因。如果血管造影仍不能显示病变，颈外动脉造影可能会发现硬脑膜运动和静脉瘘。如果颈部疼痛和背部疼痛明显，且主要是下肢神经功能障碍，则应进行脊髓血管造影，除脊髓运动、静脉畸形、动脉瘤或新生物外。血管造影是否会加重神经功能损伤，如脑缺血和动脉瘤再次破裂，目前尚无定论。由于蛛网膜下腔出血后2~3天脑血管痉挛易发生，7~10天达到峰值，再次出血的发生时间也在此范围内。因此，目前主张脑血管造影应尽早进行，即只要出血后3天内病情稳定，脑血管造影应尽快进行病因治疗。如果您错过了蛛网膜下腔出血后3天，您需要等到蛛网膜下腔出血后3周。第一次阴性脑血管造影，2周后（血管痉挛消退）或6~8周后（血栓吸收）。

       3.计算机体层扫描血管造影(CTA) 通过螺旋CT薄层扫描可以捕捉造影剂显影的动脉血管图像，并进行计算机重建，从而获得良好的颅内血管三维结构。目前可以区分2~3mm动脉瘤，敏感性在77％～97％，特异性在87％～100％。血管的三维结构可以根据任何平面旋转，以便找到病因并决定手术进入。CTA重建技术需要很长时间。操作人员应熟悉颅底解剖学，并具有丰富的神经外科临床知识。急性蛛网膜下腔出血的病因诊断价值有限。临床主要用于高度怀疑动脉瘤破裂出血。

       4.头颅MRI和磁共振血管造影(MRA) 过去认为头颅MRI急性蛛网膜下腔出血和脑实质性信号很难区分，但目前的研究表明MRI蜘蛛网膜下腔出血的检出率和CT类似的检查。对后颅窝、脑室系统少量出血、动脉瘤内血栓形成、多发动脉瘤中破裂瘤体的判断等，MRI优于CT。但它的缺点是价格昂贵，操作费时。MRI目前有不同的说法，检查金属动脉瘤是否会移位。因此，动脉瘤夹闭后，在不了解动脉夹特性之前，应谨慎使用头颅MRI复查。

       磁共振血管造影(MRA)是近期发展起来的无创诊断手段，可作为蛛网膜下腔出血的筛选手段，可检测直径>3～5mm动脉瘤MRA动脉瘤检测的敏感性在于81％左右，特异性为100％。

       5.颅多普勒超声(TCD) 可无创测量脑底大血管的血流速度，对临床蛛网膜下腔出血后的血管痉挛具有诊断价值。目前，它已被用作蛛网膜下腔出血后血管痉挛的常规监测手段。优点：实时、无创、床边，可重复。缺点：只能提供颅底大血管的流速，不能测量外周血管的血流变化；依靠操作人员的主观判断；部分患者，特别是老年患者，颞窗较厚，无出血信号。大脑中动脉的血流速度最常用于诊断血管痉挛，与血管痉挛程度呈正相关。大脑中动脉流速的正常范围为33~90cm/s，平均为60cm/s左右。流速高于120cm/s，与血管造影轻度和中度血管痉挛相似；高于200cm/s，严重的血管痉挛。缺血和梗死常见于临床。因此，大脑中的动脉流速高于120cm/s，可作为判断脑血管痉挛的参考标准。与血管造影显示的血管痉挛相比，特异性为100％，但敏感度为59％。此外，流速增长也与临床缺血程度有关。Lindegard建议采用大脑中动脉和颅外颈内动脉流速的比值来判断血管痉挛，可以纠正全身血流变化对脑血流的影响，识别血管痉挛与脑充血和血液稀释的区别，从而更准确地评价脑血管痉挛。>3，血管痉挛可发现血管造影；比值>6，可出现严重的血管痉挛，临床可出现缺血。除了测量脑血管流速外，TCD也可用于评估脑血管的自动调节功能，但需要进一步研究相应监测指标与临床表现的一致性。