发布于 2024-03-08 来源：复禾疾病百科
(一)治疗
1. 蛛网膜下腔出血的根本治疗。动脉瘤的直接夹闭不仅可以预防再出血，还可以为今后的血管痉挛治疗创造条件。
2.内科治疗
(1)一般处理:包括绝对卧床14天，抬头30°，保持呼吸道畅通，限制额外刺激。避免各种形式的用力，用轻泻药保持大便畅通。低渣饮食有助于减少排便次数和排便量。
(2)监测:血压、血氧饱和度、中心静脉压、血生化及血常规、心电图、颅内压及日出水量等。
（3）补液：维持脑正常灌注压，血管痉挛风险相对较低，可维持正常血容量；血管痉挛高危患者，扩张治疗，血压不低于180mmHg。
（4）镇痛：给予适当的镇痛剂。大多数患者的头痛可以由可卡因控制。焦虑和不安可以给予适量的巴比妥酸盐、水合氯醛或副醛（三聚乙醛），以保持患者安静。
(5)止血:蜘蛛网膜下腔出血治疗止血剂的作用仍存在争议。一般认为抗纤溶药物可以减少50％以上再次出血。但抗纤维溶解可促进脑血栓形成，延缓蛛网膜下腔血块的吸收，容易诱发缺血性神经系统并发症和脑积水，抵消其治疗效果。因此，对于早期手术的动脉瘤，术后不需要使用止血剂。对于延迟手术或不能进行手术的人，应使用止血剂，以防止再出血。但在妊娠、深静脉血栓形成、肺动脉栓塞等情况下。使用方法：
①氨基己酸(EACA)：16～24g/d静脉点滴，给药3~7天，病情稳定后改为6~8g/d，口服，直到造影或手术。
②氨甲环酸(凝血酸):比氨基己酸强8~10倍，具有消毒作用。剂量2~12g/d，抑肽酶(30万~40万)U)联合应用，疗效优于单独使用。
(6)控制颅内压:颅内压低于正常时，容易诱发再出血；当颅内压接近舒张压时，出血可以停止。因此，蛛网膜下腔出血的急性期，如颅内压不超过12mmHg，此时患者多为神经外科联盟分级Ⅰ～Ⅱ一般不需要降低颅内压。当颅内压升高或升高时。Ⅲ颅内压应适当降低。
(7)症状性脑血管痉挛的防治:目前症状性血管痉挛的治疗效果较差，应重点防治。防治过程分为五个步骤:①预防血管狭窄；②纠正血管狭窄；③预防血管狭窄引起的脑缺血损伤；④纠正脑缺血；⑤预防脑梗死。
主要措施有：
①扩容、升压、血液稀释治疗：该方法可用于预防和治疗血管痉挛。许多医疗中心不限制蜘蛛网膜下腔出血患者的水分。相反，它每天给出数千毫升的液体量，保持中心静脉压在8~10cmH20或者肺动脉楔压在12~14mmHg，用药物适度升高血压，使血压升高40~60mmHg，保持血细胞比容30％左右两侧，可有效减少血管痉挛的发生。但上述方法，特别是动脉瘤夹闭后应使用升高血压，以免诱发再出血等并发症。
②钙拮抗剂：尼莫地平是一种临床应用较多的钙拮抗剂，可用于预防和治疗血管痉挛。一般应在蛛网膜下腔出血后3天内尽快使用，每小时使用0.5～1mg慢慢点滴静脉，2~3h内如血压未降低，可增至每小时1～2mg。微泵控制静脉输液速度，保持点滴24h。通常本药50ml(10mg)经三通阀与5％～10％250~葡萄糖溶液500ml同时输注。因为尼莫地很容易被聚氯乙烯使用。(PVC)因此，应使用聚乙烯进行吸收(PE)输液管。静脉用药7~14天，病情稳定，口服(剂量)60mg，3次/d)7天。
③抗氧化剂和抗炎药物：实验研究证实，脂质过氧化反应和炎症反应在血管痉挛的病理机制中起作用。21-氨基类固醇作为一种自由基清除剂，能有效抑制血管痉挛和神经元损伤过程中的自由基反应。布洛芬、甲泼尼松等抗炎药物可以改善动物实验中血管痉挛的临床症状，但需要进一步的临床研究。
④纤维蛋白酶原激活剂的重组(rTPA)：近年来，蜘蛛网膜下腔出血治疗的概念性变化从使用抗纤溶药物防止再出血转变为尿激酶和尿激酶rTPA等纤溶性药物，以减少脑缺血损伤的发生。一般情况下，动脉瘤夹紧后，基底池血块被清除，经导管用rTPA 2.5万～60万U，每8小时使用一次(或尿激酶3万~6万)U/d)缓滴和引流基底池。
⑤腔内血管成形术：Zubkov该技术于1984年首次用于治疗血管痉挛。目前，该技术已广泛应用于临床实践中。当血管造影证实血管痉挛并在症状性血管痉挛发生前进行治疗时，这是治疗成功的关键。一般来说，蛛网膜下腔出血后应出现血管痉挛24h内部治疗。60％～80％治疗患者的临床症状可以显著改善。由于使用中少数病例出现动脉瘤或动脉破裂，药物成形术倾向于取代机械成形术。一般使用0.5mg6000~1.2万U然后用尿激酶灌注0.2％罂粟碱1ml，以0.1ml/s反复灌注速度。整个过程必须在DSA全身肝素化在监测下进行。
(8)治疗其他并发症:心电图异常者应给予α或β普萘洛尔等肾上腺素阻滞剂；水电解质紊乱、高血糖、脑积水等并发症的治疗与其他疾病相同。
(二)预后
影响自发性蛛网膜下腔出血预后的因素很多，主要是病因、血管痉挛和治疗。病因不同，差异很大。脑动静脉畸形引起的蛛网膜下腔出血预后最好，血液系统疾病引起的蛛网膜下腔出血效果最差。动脉瘤破裂的死亡率是55％左右。动脉瘤破裂可在未经手术夹紧的情况下再次出血。最常见的发生在第一次蛛网膜下腔出血后4~10天。每天的发生率是1％～4％。前交通动脉瘤再出血的概率最大。第二次出血的死亡率是30％～60％，几乎是第三次出血100％。然而，第一次蛛网膜下腔出血后3~6个月出血的风险显著降低，未来出血的死亡率可能不超过第一次出血的死亡率。患者的年龄、性别、职业和第一次发病的严重程度与复发的可能性无关，但高血压可能会增加其风险。
血管痉挛也是蛛网膜下腔出血患者致死致残的主要原因13.5％由动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血患者因血管痉挛而死亡或残留。大约在致残患者中39％由血管痉挛引起。
随着蛛网膜下腔出血病理生理研究的深入和治疗方法的改进，蛛网膜下腔出血的预后得到了极大的改善。Cesarini分析了20多年来动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血预后，发现近10年来Hunt和Hess分级Ⅰ级和Ⅱ发病后6个月病死率明显低于前10年(16％与34％)，临床症状和生存质量也优于以前，但Hunt和Hess分级Ⅲ级至Ⅴ病死率没有显著提高。
第一次血管造影未发现蛛网膜下腔出血患者的原因，预后和头颅CT上积血分布有关，属于“中脑周围蛛网膜下腔出血”患者预后较好，再出血的概率低于其他患者。这些病人的死亡率只有6％，发现动脉瘤的患者的死亡率约为40％。此外，其他血管造影阴性蛛网膜下腔出血患者的预后优于动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血。文献报告80％血管造影阴性的蛛网膜下腔出血病人能恢复正常工作，而只有50％由动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血患者可恢复健康。
