自发性蛛网膜下腔出血有哪些表现及如何诊断？

       蛛网膜下腔出血是中风猝死最常见的原因。许多患者在就医途中死亡，入院前死亡率为3％～26％。死因包括脑室出血、肺水肿和椎-基动脉系统动脉瘤破裂等。即使被送往医院，一些患者在明确诊断和专科治疗前也会死亡。根据1985年的文献，动脉瘤破裂后只有35％蜘蛛网膜下腔出血症状及体征后48h相应的神经外科治疗。

       1.大约三分之一的动脉瘤破裂发生在剧烈运动中，如举重、情绪激动、咳嗽、排便、性交等。正如前面提到的，吸烟和饮酒也是蛛网膜下腔出血的危险因素。

       2.先兆 单侧眼眶或球后疼痛伴眼神经麻痹是常见的先兆。头痛频率、持续时间或强度的变化通常是动脉瘤破裂的先兆。20％患者有时伴有恶心、呕吐和头晕，但脑膜刺激和畏光是罕见的。它通常是由少量蛛网膜下腔出血引起的，也可能是由于血液破裂到动脉瘤夹层，肿瘤壁急性扩张或缺血。发生在真正的蛛网膜下腔出血之前2h～8周内。

       3.主要表现为以下症状和体征：

       (1)头痛:80％～95％病人，突然，出现分裂的剧烈疼痛，覆盖全头或前额、枕头，然后延伸到颈部、肩部、背部和下肢。Willis环前动脉瘤破裂引起的头痛可局限于同侧额头和眼眶。屈颈、活动头部和Valsalva测试、声音和光线都会加重疼痛，安静地躺在床上可以减轻疼痛。头痛发作前常有诱因：剧烈运动、屏风运动或性生活，约占发病人数20％。

       (2)恶心呕吐，脸色苍白，出冷汗。约3/4的患者在发病后头痛、恶心和呕吐。

       (3)意识障碍:半数以上患者可能有短暂的意识模糊到昏迷。17％患者在就诊时已处于昏迷状态。少数患者可能会无意识地改变，但有畏光、冷漠、害怕噪音和振动。

       (4)精神症状：表现为谵妄、木僵、定向障碍、虚构和痴呆等。

       (5)癫痫:见20％的病人。

       (6)体征:

       ①脑膜刺激，约1/4的患者可能有颈部疼痛和颈部强直，发病数小时至6天，但1~2天最常见。Kernig颈项强直比较常见。

       ②锥体束症单侧或双侧。

       ③眼底出血:表现为玻璃体膜下片状出血，多见于前交通动脉瘤破裂。ICP视神经鞘增加和血块压迫，导致视网膜中央静脉出血。这是一个特殊的意义，因为它仍然存在于脑脊液恢复正常后，是诊断蛛网膜下腔出血的重要基础之一。视盘水肿很少见，一旦发生，就表明颅内占位病变。由于眼睛出血，患者的视力经常下降。

       ④局灶性体征，通常缺乏，可有一侧动眼神经麻痹、单瘫或偏瘫、失语、感觉障碍、视力缺陷等。它们可能是由血肿和脑血管痉挛引起的。

       4.非典型表现

       (1)少数患者无头痛、恶心、呕吐、发烧、全身不适或疼痛，其他患者胸背痛、腿痛、视力和听力突然丧失。

       (2)老年蛛网膜下腔出血特点：①头痛少(<50％)且不明显;②意识障碍多(>70％)且重;③颈项强硬较Kernig征多见。

       (3)儿童蛛网膜下腔出血特点:①头痛少，但一旦出现就要注意；②常伴有主动脉弓狭窄、多囊肾等系统性病变。

       首先要明确是否有蛛网膜下腔出血。突然出现头痛、意识障碍、脑膜刺激及相应神经功能损伤者，应高度怀疑蛛网膜下腔出血。应注意突发性严重头痛，并及时进行头部出血CT必要时检查腰部，以明确出血。