发布于 2024-03-08 来源:复禾疾病百科
这种疾病主要发生在儿童和青少年,从长骨的干骺端开始,这里的细菌停滞不前。病变形成后,脓肿周围为骨,排水不良,毒血症较严重,脓肿扩大根据局部阻力向不同方向扩散。
(一)病因
致病菌通常是溶血性金黄色葡萄球菌,近年来也有有毒的溶血性白色葡萄球菌,偶尔可以看到沙门杆菌、肺炎球菌或其他化脓性细菌,其中大多数对绿色和链霉素有耐药性。常见的原发病变包括脓疱、牙龈脓肿和上呼吸道感染。
(二)发病机制
骨髓炎的发生,细菌毒性是外部因素,全身状况或局部骨阻力是内部因素。长骨干骨骺端有许多终末小动脉,循环丰富,血流缓慢,细菌易繁殖。葡萄球菌等一些细菌经常聚集在一起,在小动脉中形成栓塞,阻塞血管末端,导致局部组织坏死,有利于细菌的生长和感染。临床上,扭伤和挫伤通常是骨髓炎的间接原因。
感染开始后48h细菌毒素会损害干骺端的毛细血管循环,在干骺端产生脓液,通过哈佛系统和伏克曼管进入骨膜,使骨膜剥离,导致骨损伤、坏死和由此引起的修复反应(骨增生)并存。在早期阶段,主要是损伤和坏死。皮质骨的内层接受干骺端的血液供应。血液供应受损后,骨坏死。肉芽组织将其与存活的骨分离,形成死骨片。骨膜反应产生的新骨称为外壳(involucrum),包裹感染骨和坏死骨后,外壳缺陷形成骨瘘(cloaca)和窦道,引流脓液。后期以骨增生为主。
骨感染炉形成后,由于周围为骨,排水不良,毒血症较严重。随着脓肿的扩大,感染沿局部阻力较小的方向蔓延(图1)。
1.脓肿扩散
(1)脓肿扩散到长骨端。由于骨骺板具有较强的抗感染能力,脓液不易穿透骨骺板进入关节腔,主要扩散到骨髓腔,导致骨髓腔受累。髓腔脓液压力增加,可沿中心管扩散到骨膜下层,形成骨膜下脓肿。
(2)脓液突破干骺端坚质骨,穿透骨膜形成骨膜下脓肿;当压力进一步增加时,骨膜突破流入软组织。也可以沿着哈佛管侵入骨髓腔。
(3)穿透关节,引起化脓性关节炎。儿童骨骺板是抗感染的天然屏障,脓肿不易进入关节腔,但成人骨骺板无抵抗力,容易并发关节炎。如果干骺端位于关节囊内(如股骨颈位于髋关节囊内),脓肿也可以穿透干骺端骨皮质进入关节,形成化脓性关节炎(图2)。
2.骨营养 靠近骨髓腔,由营养血管提供,靠近骨膜的骨皮质部分由骨膜下的小血管网提供。当骨膜被脓肿引起时,骨膜皮质失去了骨膜的血液供应,严重影响了骨的循环,导致骨坏死。脓液进入骨髓和中央管后,由于炎症,管腔内的营养血管形成血栓形成和脓栓形成,骨内的血液供应被阻断,导致骨坏死。坏死区的分布和大小取决于缺血的范围,整个骨干坏死可能发生在严重的情况下。由于骨膜剥离,骨膜深层形成骨细胞,受炎症刺激,形成大量新骨,包裹在死骨外,形成外壳,可替代病骨,脓液流出。小死骨可吸收或通过窦道排出,大死骨不能排出或吸收,死腔不能闭合,伤口长期不愈合,成为慢性骨髓炎。