急性血源性骨髓炎治疗前的注意事项

       (一)治疗

       磺胺和抗生素出现前，急性血源性骨髓炎死亡率高，治疗不及时转为慢性骨髓炎，甚至出现化脓性关节炎、病理性骨折、肢体生长障碍等各种并发症，导致肢体短缩或畸形，影响肢体功能。近年来，由于早期诊断、药物治疗和手术治疗的改善，并发症的严重程度、发病率和死亡率显著降低。急性骨髓炎治疗成功的关键是早期诊断、早期应用大剂量有效抗生素和适当的局部治疗。

       1.全身治疗 加强全身支持治疗。高烧时降温、补液、纠正酸中毒；必要时多次少量输血，以增强患者的抵抗力。给予易消化的富含蛋白质和维生素的饮食。

       2.药物治疗 骨髓炎是全身感染的一部分，应尽快使用足够有效的抗菌药物。随着耐药菌株的出现，抗生素不断更新。根据作者的经验，抗生素的选择并不是说产品越贵越好，而是应根据培养和药物敏感性试验结果进行有针对性的使用。一些长期使用的药物对适当的病例仍然有效。骨髓炎的主要抗生素如下。

       (1)青霉素(penicillin)：青霉素是酿脓链球菌和肺炎球菌感染的首选，对厌氧菌感染也有很好的效果。G首选产气荚膜芽孢杆菌。甲氧西林(甲氧苯青霉素)、萘夫西林(乙氧萘青霉素)、苯唑西林(苯甲异恶唑青霉素)等半合成青霉素能抵抗葡萄球菌β-内酰胺酶的作用，用于检测对甲氧西林(甲氧苯青霉素)敏感的金黄色葡萄球菌，也用于酿脓链球菌和肺炎球菌。氯唑西林(邻氯青霉素)和双氯西林(双氯青霉素)是口服剂型的首选。氨基青霉素主要包括氨基青霉素(氨基青霉素)和阿莫西林(羟基青霉素)，前者可口服、肌肉注射和静态注射，后者只能口服。氨基青霉素类对β-内酰胺酶不稳定，对酿造链球菌、肺炎球菌和无乳链球菌的影响不如青霉素G，然而，肠球菌感染应该是首选，对大肠杆菌和奇异变形杆菌也有效。替卡西林(羧噻酚青霉素)是抗假单胞菌青霉素，对绿脓杆菌和大多数肠杆菌有效。

       (2)头孢菌素(cephalosporin)：抗菌谱广，杀菌力强，对胃酸及β-内酰胺酶稳定，过敏反应少。第一代头孢菌素是头孢菌素西丁(cefazolin)最常用于骨科治疗葡萄球菌感染，包括骨髓炎，半衰期长，血清浓度高。第二代头孢菌素主要包括头孢菌素孟多(cefamandole)、头孢呋辛(cefuroxime)及头孢尼西(cefonicid)等等，与第一代头孢菌素相比，它具有很强的抗革兰阴性菌作用，但不如第三代。头孢菌素西丁（头孢噻啶）比其他第一代和第二代产品对厌氧菌，特别是脆弱杆菌有更强的作用。第三代头孢菌素主要包括头孢噻啶、头孢唑啶（头孢噻甲噻啶）、头孢哌酮(cefaperazone)等等，除肠球菌外，对革兰阳性菌有作用，但抗革兰阳性菌的作用不如第一代，对肠杆菌的作用远优于后者；对除绿脓杆菌外的大多数革兰阴性菌有作用；对β-内酰胺酶具有很高的抵抗力。对组织的渗透性强，能渗入到脑脊液中，对肾脏无毒性。据Mader头孢他啶(头孢噻甲羧啶)对绿脓杆菌有很强的作用，可以抑制其91％菌株生长，但应与氨基糖苷感染应与氨基糖苷类抗生素合用。

       (3)万古霉素(vancomycin)：万古霉素对金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和肠球菌有很强的作用，不能耐受青霉素和头孢菌素的患者应被列为首选抗生素。

       (4)克林霉素(氯林可霉素):克林霉素(氯林可霉素)是对临床厌氧菌(尤其是脆弱杆菌群)影响最大的抗生素之一，对金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和链球菌也有影响。克林霉素(氯林可霉素)对包括骨在内的大多数组织都有很强的穿透力，可以渗入脓肿。

       (5)利福平(rifampin)：利福平对各种革兰阳性和革兰阴性细菌有影响，对凝固酶阳性和阴性葡萄球菌和链球菌特别有影响，但对大多数革兰阴性细菌的影响不如氨基糖苷抗生素好。利福平和一种半合成青霉素治疗葡萄球菌性骨髓炎。

       (6)氨基糖苷类抗生素(aminoglycoside)：氨基糖苷包括庆大霉素(gentamicin)、妥布霉素(tobramycin)、丁胺卡那霉素(amikacin)和奈替米星(乙基西梭霉素)。对需氧革兰阴性菌感染效果好，对革兰阳性菌效果差，对链球菌和厌氧菌无效。

       (7)喹诺酮类(quinolone)：它是合成的4-喹诺酮的基本结构是细菌DNA螺旋酶具有选择性抑制作用的抗菌药物。其主要特点是过敏反应少，对革兰阳性和阴性细菌有效，如流感嗜血杆菌、大肠杆菌和奇异变形杆菌。其代表性药物包括诺氟沙星、培氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星等。Gentry(1991)认为环丙沙星(环丙氟哌酸)、氧氟沙星等长期口服喹诺酮类药物(ofloxacin)能有效控制慢性、顽固性骨髓炎。

       (8)三甲氧嘧啶-磺胺甲异恶唑(Trimethoprimi Et Sulfamethoxazoli,TMP-SM2)可注射或口服，主要用于需氧革兰阴性菌感染，对金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、酿脓链球菌等革兰阳性菌也有效。Ward等(1981)报道，合并应用TMP-SM2金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌对甲氧西林(甲氧苯青霉素)产生耐药性有效。

       (9)甲硝唑(metronidazole)：甲硝唑用于治疗厌氧菌感染，效果好，价格低廉，可用于除放线菌和微需氧链球菌以外的所有厌氧菌。该药物易于吸收和穿透各种组织和脓肿。

       急性血源性骨髓炎患者应根据感染类型、致病菌种、抗生素敏感试验结果和宿主状态选择合适的抗生素治疗方法。大多数药物提倡联合用药，Dahl(1998)指出儿童急性血源性骨髓炎应优先与氯苯霉素或双氯西林(双氯青霉素)联合使用，持续至少4~7周。Dick报报道，用药时间短于3周20％婴幼儿骨髓炎复发。静脉应用大剂量抗生素3周，然后口服抗生素3周。体温正常后，白细胞数恢复正常，症状和体征明显改善或消失后2周停药。这种用药路径可以避免长期静脉内用药并发医院感染(nosocomial infections)的危险。

       3.局部治疗 早期应用夹板、石膏支架或皮肤牵引，提高患肢，保持功能位置，防止畸形和病理骨折，有利于炎症的消退。如果症状在2~3天后仍无法控制，或脓液或渗出物在骨膜下或骨髓腔内被诊断穿刺，即在明显的压痛处骨皮上钻一系列小孔，然后用电锯或骨刀沿钻孔切割“开窗”引流(图3)。注意不要剥离骨膜。如果患者来医院已经发病好几天了，或者发病后才来，经过强化抗生素和全身支持治疗后1~2天内无明显效果的患者，应切开骨膜钻孔，打开窗户引流。如果引流没有脓液，宁愿过早也不愿过晚。

       可形成广泛的骨髓腔扩散，大骨坏死，全身病情趋于危重。骨膜下脓液排水的必要性应无争议，但有些人认为不一定需要钻骨皮质。一些学者认为骨骼中有足够的血液供应，抗生素可以到达骨髓和骨皮质，有效地消除细菌，控制炎症的发展，这可能对1~2天内的治疗有效。作者强调，早期钻骨皮质有利于判断骨髓腔内的感染，及时打开窗口排水可以防止感染的扩散。特别是，患者往往来医院很晚。

       (二)预后

       急性血源性骨髓炎死亡率高，无抗生素。抗生素后死亡率下降到2％～3％，但治疗效果仍不理想，疗程长，常按月计算，严重影响健康。成人患者症状严重，疼痛较大。1岁以下婴儿骨髓炎，由于全身症状不明显，不能早期诊断，一旦发现骨骺严重损伤，造成肢体发育障碍，造成终身残留，如果能及早诊断，及时进行有效的局部抗生素和全身治疗，可恢复。Cunha指出及时有效的治疗可达到急性血源性骨髓炎的治愈率92％。