视网膜静脉阻塞有哪些表现及如何诊断？

       主要症状是中心视力下降或某些视力缺陷，但发病率远不如动脉阻塞急剧和严重。一般来说，部分视力可以保留在中央静脉阻塞后3~4个月左右20％患者可出现虹膜新生血管，继发性新生血管

       1.中央静脉阻塞视网膜(central retinal vein occlusion) 分为两类：

       (1)轻型:又称非缺血型:(nonischemic)、高渗透型(hyperpermeable)或部分性(partial)阻塞。自觉症状轻微或无症状，根据黄斑损伤程度，视力可正常或轻微下降，视力正常或轻微变化。眼底检查：早期：视盘正常或边界轻微模糊、水肿。黄斑区域正常或有轻微的水肿和出血。动脉管径正常，静脉曲线扩张，沿视网膜4个静脉有少量或中度火焰和点状出血，无或偶尔出现棉絮状斑点，视网膜有轻微水肿。荧光血管造影视网膜循环时间正常或稍延长，静脉壁轻度荧光素泄漏，毛细血管轻度扩张，形成少量微血管瘤。黄斑正常或有轻度点状荧光素泄漏（图1）。晚期：3~6个月后，视网膜出血逐渐吸收，最终完全消失。黄斑区域恢复正常或轻度色素紊乱；少数患者黄斑为暗红色囊状水肿，荧光血管造影为花瓣状荧光素泄漏，最终形成囊状疤痕，可导致视力下降。部分患者视网膜出血逐渐吸收，最终完全消失。黄斑区域恢复正常或有轻度色素紊乱；少数患者黄斑为暗红色囊状，无灌注区域，无静脉阻塞，无静脉阻塞。

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       (2)重型:又称缺血型:(ischemic)、出血型(hemorrhagic)或完全型(complete)阻塞。

       ①早期：大多数患者视力模糊，视力明显下降，严重视力下降到手动，动脉阻塞合并可下降到只有光感。可能有视力缺陷或周围的狭窄。眼底检查可以看到视盘高度水肿充血，边界模糊，可以被出血覆盖。黄斑区域可能有明显的水肿和出血，可能是弥漫性水肿或囊状水肿。黄斑囊状水肿为小气泡，排列为花瓣或蜂窝状。也可以在囊内出血，形成半月形或半圆形的液体平面。动脉直径正常或变薄，静脉高度扩张曲线如香肠，或环状起伏在水肿视网膜中，由于缺氧，静脉血柱呈深红色，严重由于血流停滞，红细胞聚集在血管内，呈颗粒状血流。严重的视网膜水肿尤其明显。大量的片状点状出血，沿静脉分布，严重的情况遍布整个眼底。从浅毛细血管层渗出的出血呈火焰状，从深血管层渗出，红细胞聚集在血管内，呈颗粒状血流。严重的视网膜严重水肿，尤其是后极其明显的。大量的片状点状点状点状点状出血阻塞，沿静脉分布整个眼底。b降低或熄灭波，暗适应性降低。荧光血管造影视网膜循环时间延长，偶有臂-视网膜循环时间延长，视盘毛细血管扩张，荧光素泄漏超过视盘边界。由于大出血覆盖了毛细血管床，形成了一个无荧光区，静脉壁上有大量的荧光素泄漏。毛细血管高度弯曲和扩张，形成了大量的微血管瘤。黄斑有点状或充满荧光素泄漏，如果有囊状水肿，会形成花瓣或蜂窝状荧光素泄漏。

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       ②晚期:一般发病6~12个月后进入晚期，视盘水肿消退，颜色恢复正常或褪色。睫状视网膜侧支血管常形成表面或边缘，呈环状或螺旋状，相对较厚；或者有新的血管形成，呈卷状或花环状，相对狭窄，有的可以突入玻璃，漂浮在眼底。黄斑水肿消退，有色素紊乱，或花瓣状暗红色斑点，表明以前有黄斑囊状水肿。严重者视网膜胶质增生，成纤维细胞聚集形成继发性视网膜前膜，或掺有色素的疤痕形成，视力严重受损。大部分动脉管径变细，有白鞘，有的完全闭塞成银丝状。静脉管径不规则，有的变窄伴有白鞘，尤其是炎症引起的。视网膜出血和棉絮状斑吸收，或留下硬渗出，吸收缓慢，一般在一年或几年内完全吸收。毛细血管闭塞，甚至小动脉和小静脉闭塞，形成大面积无灌注区域。有些视盘和视网膜有大量的新生荧光斑视网膜，有大量的可以看到视网膜，有大量的可以看到纤维增殖，或大量的可以看到纤维增殖，可以看到。或表现为点状或片状透明荧光。动脉管径变薄，静脉壁基本无泄漏或局限性泄漏。毛细血管闭塞形成大面积无灌注区，从视网膜周围开始，呈岛状，以后可连接成片状，重的可连接到赤道甚至视盘周围。动静脉短路、微血管瘤和(或)新生血管经常形成在无灌注区附近。早期正常的眼压和晚期的新生血管青光眼可以急剧上升。

       2.半侧视网膜静脉阻塞(hemi-central retinal vein occlusion) 在视网膜血管发育过程中，玻璃体动脉通过胚胎裂纹进入视杯。胚胎3个月时，动脉两侧有两条静脉进入视神经。正常人在视盘后的视神经中相互汇合，形成视网膜中央静脉。通常，其中一个在出生后消失，留下一个树干。然而，有些人可以留下来形成两个静脉树干。半侧阻塞是指其中一个树干在筛板或视神经中形成阻塞。这种阻塞在临床上相对罕见，发病率较高6％～13％。一般1/2视网膜受累(图3)。偶尔可以看到1/3或2/3视网膜受累。其临床表现、病程和预后类似于视网膜中央静脉阻塞。如果有大面积的无灌注区，也可以产生新的血管青光眼。

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       3.静脉阻塞视网膜分支(branch retinal vein occlusion) 颞侧支最常受分支静脉阻塞的影响90％～93％，颞上支阻塞最常见，占62％～72％，鼻侧支阻塞很少，发病率在1.5％～3.0％。黄斑小分支阻塞的预后优于主干分支阻塞。由于黄斑小分支引流范围小，毛细血管层厚，无灌注区的可能性小，即使面积小，晚期并发症新血管的可能性小。相反，主干阻塞有更多的并发症。

       (1)早期：视力减退的状况根据压迫点位于静脉主干或小分支而有不同。阻塞位于主干和黄斑分支者，视力有不同程度减退，不供应黄斑的分支阻塞，视力可不受影响，视野有与视网膜受损区域相对应的改变。眼底检查视网膜动脉常变细有硬化改变。阻塞点在动静脉交叉处，该处静脉常位于动脉之下、受硬化动脉的压迫管径变细呈笔尖状，甚至看不见静脉血流，若静脉位于动脉之上则在动脉表面走行如过桥状，管径也变窄或不规则。有时可见血管阻塞点处有白色纤维组织增生如细纱状或薄膜状，动静脉被包裹在薄膜内，但静脉受压管径变细，甚至不能辨认。阻塞点远端静脉迂曲扩张如腊肠状，沿静脉呈现扇形分布的视网膜浅层和深层出血，重者也可有视网膜前出血或玻璃体积血。视网膜水肿增厚，可见棉絮状斑。如侵犯黄斑则黄斑区水肿隆起，并可为出血掩盖，还可产生黄斑囊样水肿。视盘及其他处视网膜正常。荧光血管造影能查见受累静脉迟缓充盈，阻塞点处静脉呈笔尖状或完全压断，没有荧光血流。造影晚期阻塞点静脉可呈现强荧光点，表示血管内皮细胞受损，阻塞点远端静脉扩张，管壁有荧光素泄漏。毛细血管弯曲扩张形成微血管瘤，伴有泄漏。视网膜出血可以掩盖荧光。黄斑拱环可部分断裂，有点荧光素泄漏。如果有黄斑囊状水肿，则形成不完全的花瓣状强荧光。

       (2)晚期:通常发病6个月左右后出血逐渐吸收，水肿消退，视盘黄斑区出现星形或不规则点状硬渗出或黄斑颞侧出现环状渗出，吸收缓慢。黄斑水肿消退，留下色素紊乱或囊样变性疤痕。随着行动脉的继发性硬化，管径变窄，伴有白鞘。我偶尔看到银丝状的小动脉闭塞。受影响的静脉管径恢复或厚度不均匀，阻塞处血流完全恢复，或部分恢复，或完全闭塞为银丝状。静脉壁有白鞘，小静脉可以闭塞。侧支可以在阻塞点附近和视网膜水平缝处形成。如果有大量毛细血管闭塞，可能会出现视盘和视网膜新以发生，玻璃体积血可以在一年或几年后突然发生。荧光血管造影可见受影响的静脉荧光充盈正常或仍有延迟。管壁通常没有泄漏或偶尔有局限泄漏。静脉变静脉变细或完全没有荧光素通过，其附近和水平缝处通常有侧支血管一年或几年后突然出现玻璃体积血。

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       结合典型的眼底变化FFA诊断可以确定检查结果和临床表现。

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