视网膜静脉阻塞治疗前的注意事项

       治疗原则：

       ①经药物治疗四个月以上未见好转者可以采用氩或氪离子激光照射。

       ②用小能量激光沿着阻塞支的两侧，均匀稀疏地照射在缺氧区域。激光斑的大小是200u,2周内分2~3次完成约1个激光斑。

       ③大血管、黄斑区和盘斑束应避免光凝点。

       (一)治疗

       这种疾病的治疗相对困难，对某些治疗方法也存在争议。理论上，抗凝剂治疗用于血栓形成，但实际效果并不理想，过去使用的许多抗凝剂已不再使用。到目前为止还没有特别有效的治疗方法。一般来说，血栓形成可以治疗和预防，如降低血压和眼压、血液粘度、血栓形成和组织水肿，并促进出血吸收。

       1.纤溶剂溶解纤维蛋白，减少或去除血栓形成。包括尿激酶、链激酶、去纤酶和组织纤溶酶原激活剂(tissue plasminogen activator，t-PA)等待治疗前应检查纤维蛋白原和凝血酶原的时间，低于正常时不宜使用。

       (1)尿激酶:将纤溶酶原转化为纤溶酶。纤溶酶对水解纤维蛋白有很强的作用，可以溶解血栓形成。尿激酶常用剂量:

       ①静脉滴注：新鲜制备，可溶于4万~20万单位5％～10％葡萄糖溶液或生理盐水250ml，1次/d，5~7次为1疗程。

       ②球后注射：100~500U溶于0.5～1ml生理盐水，每天或第二天一次，5次1疗程。

       ③离子透入:1次//d，10天为一疗程。尿激酶治疗本病的效率如下：50％～72％。

       （2）链激酶：将血液中的纤维蛋白溶解酶原结合成复合激活因子，将其激活转化为纤维蛋白溶解酶，溶解纤维蛋白，达到溶解血栓的效果。链激酶给药前半小时肌肉注射异丙嗪25mg和静脉滴注地塞米松2.5～5mg或氢化可松25~50mg为了减少副作用，初始剂量为50万U溶于100ml生理盐水或5％静脉滴注在葡萄糖溶液中，30min滴完。保持剂量60万。U，溶于250～500ml 5％葡萄糖溶液，静脉滴注4~5h，1～2次/d，5~7天为1疗程，效率高40％。

       (3)去纤酶：又称去纤维蛋白酶，是从我国尖吻蝮蛇蛇毒中分离出的一种酶制剂，使纤维蛋白原明显下降而产生显着的抗凝血作用。治疗前先做皮肤试验，取去纤酶0.1ml，用生理盐水稀释10倍1.0ml，再取0.1ml皮肤过敏试验为阴性，按每公斤体重给药0.25～0.5U，一般40凝血单位溶于250~500ml生理盐水或5％4~5h滴完。检查纤维蛋白原，上升到150mg可再次给药，3次为1疗程，效率高83.3％。

       (4)组织纤溶酶原激活剂(t-PA)：它是由体内血管内皮细胞产生的纤溶蛋白。人工重组是通过基因工程技术t-PA，它能将纤溶酶原激活成纤溶酶，使血栓溶解。全身药物可用100mg t-PA溶于注射用水500ml中，3h内滴完。前2min注入10mg，后60min滴入50mg，以后120min将余下的40mg滴完。t-PA全身应用容易导致严重出血，因此作者现在在国内外使用t-PA注射视网膜静脉微穿刺治疗本病。

       2.抗血小板聚集剂 常用阿司匹林和双嘧达莫。阿司匹林可抑制胶原蛋白诱导血小板的聚集和释放ADP，抑制血小板聚集的持久作用。每天口服0.3g，可长期服用。双嘧达莫可抑制血小板的释放反应从而减少血小板聚集，口服25～50mg，3次/d。

       3.血液稀释疗法 其原理是降低血细胞比容量，降低血液粘度，改善微循环。最适合血粘度增加的患者，采血500ml加75ml柠檬酸钠抗凝，高速离心，分离血细胞血浆，静脉滴注等待250ml低分子右旋糖酐。然后将分离的血浆输回患者。这种疗法在10天内重复3~6次，直到血细胞比容降至30％～35％到目前为止。这种疗法不适用于严重贫血。42％～88％。

       4.皮质类固醇制剂 皮质激素治疗可以减少水肿，改善年轻患者的循环，特别是炎症患者和黄斑囊样水肿患者的循环。有些人不同意使用皮质激素，认为静脉阻塞是血流阻塞，静脉压升高，增加血管渗透性，使用皮质激素无效。

       5.激光治疗 其机制在于：①减少毛细血管渗漏，形成屏障，防止液体渗入黄斑；②封闭无灌注区，防止新生血管形成；③闭合新生血管可以减少和预防玻璃体积的血液。激光对总干阻塞只能预防新生血管，减少黄斑囊样水肿，对改善视力的影响不大，但对分支阻塞的影响较好。美国静脉阻塞研究小组报告说，氩激光治疗分支阻塞的黄斑囊样水肿，视力恢复超过2行的治疗小组是65％，对照组为37％。氩激光可以降低新生血管和玻璃体积血的发生率。该组治疗160只眼睛新生血管12％，对照组159只眼中新生血管的发生率高达22％。新生血管的眼经激光治疗后，只有29％玻璃体积血，对照组有6l％玻璃体积血的发生。

       激光脉络膜-1992年视网膜静脉吻合术McAllister氩激光首先用于实验激光脉络膜-非缺血性视网膜静脉阻塞是视网膜静脉吻合术的临床治疗。1998年联合使用YAG治疗使成功率从33％提高到54％。后来国内外很多作者用这种方法治疗，取得了一定的效果。

       6.视网膜动静脉鞘切开术 可用于视网膜分支静脉阻塞。在压缩静脉与动脉交叉处切开动静脉鞘膜，以减轻静脉压力。恢复血流。80％患者视力稳定或改善。

       7.其它药物治疗 如活血化瘀中药可扩张血管，抑制血小板聚集，降低毛细血管通透性，改善微循环，如血栓通，丹参注射液等静脉滴注，治疗本病的有效率为69％左右。此外，可根据病因给予降血压药或降眼压药。碘制剂肌内注射或离子渗透等对症治疗，促进出血吸收。

       中西医综合治疗。口服维生素C，芦丁和血管扩张剂。同时给予中药治疗，早期以清热凉血为主，活血化瘀；

       (二)预后

       视网膜静脉阻塞的预后与阻塞类型、阻塞部位、阻塞程度和并发症有关。一般来说，总干阻塞比分支阻塞预后差，缺血型比非缺血型差。中国有人报告说，该病有944只眼睛，致盲率为16.9％，其中，总干阻塞了盲人27.6％，半侧阻塞占11.7％，分支阻塞占8.6％。无论是纤溶制剂还是光凝疗法，总干阻塞都不能改善视力，只能预防新血管的产生。分支阻塞预后良好，未经治疗的分支阻塞视力恢复0.5以上者为60％和53％。影响视力预后的主要原因是黄斑囊样水肿及其并发症—玻璃体积血和新血管青光眼。