天疱疮有哪些表现及如何诊断？

       基本病理变化为表皮棘细胞的刺松解，形成表皮内的裂缝和水泡。水泡液中有刺松解细胞，体积大，球形大，细胞核大，深染，细胞浆均匀碱性。

       不同类型的棘刺松解部位不同。普通天疱疮的棘刺松解发生在基底层以上，因此水泡发生在基底层上。增殖性天疱疮的棘刺松解部位与普通部位相同，但有明显的棘层肥厚和乳头瘤样增生，以及由嗜酸性粒细胞组成的表皮脓肿。落叶性和红斑性天疱疮的棘刺松解部位在颗粒层或棘层上部，形成的水泡最浅。瘤疹样天疱疮的棘刺松解发生在棘层中部，水疱中有嗜酸性粒细胞或中性粒细胞。

       主要基于临床表现、皮损组织病理和免疫荧光检查。

       1.各种天疱疮的临床表现为松弛性薄壁大疱和糜烂面，不易愈合，棘刺松解征阳性。常见的天疱疮通常首先有口腔粘膜损伤。

       2.组织病理检查中的新出水泡表现为棘刺松解引起的表皮内疱。

       3.免疫荧光取水泡周围皮肤进行直接免疫荧光检查，表示棘细胞间荧光，IgG和(或)C3沉积引起的。采取血清间接免疫荧光检查，可检测天疱疮抗体。

       天疱疮主要分为普通天疱疮、增殖天疱疮、落叶天疱疮和红斑天疱疮。

       1.常见的天疱疮(remphigus vulgaris)

       （1）皮肤损伤：本病症状常以疼痛为主，罕见瘙痒，原发性损伤为松弛性水泡，可发生在全身任何部位的皮肤表面，通常发生在外观正常的皮肤表面，也可发生在红斑皮肤上。新的水泡通常是松弛或在很短的时间内变得松弛。用手指轻轻推压水泡可以扩大水泡壁，增加水泡，稍微用力推或刮擦外观正常的皮肤，也可以松解表皮细胞，导致表皮脱落或摩擦后不久在摩擦部位出现表皮水泡。这种现象叫做棘层松解症或尼氏征(Nikolsky’s sign)。水泡在头部、颈部、胸部、背部、腋窝、腹股沟等地方更为常见。皮肤损伤可以局限于一到几个月；或者在几周内，棕色色素沉着和小米丘疹经常留下，偶尔出现色素损失（图1）。

       （2）粘膜损伤：在大多数患者中，疼痛性粘膜糜烂是常见天疱疮的典型临床表现，也可能是皮肤损伤前5个月左右的唯一症状。最常见的粘膜损伤部位是口腔。颊粘膜是最常见的受累部位。咽、喉、食管粘膜也可受累，可导致患者进食、咀嚼、吞咽困难。其他受累部位包括眼结膜、肛门、耳道、阴唇、阴道、宫颈、龟头等粘膜。

       2.增殖性天疱疮(pemphigus vegetans) 罕见，是普通天疱疮的异型。

       (1)其特点是糜烂表面有蘑菇样和乳头瘤样增殖，周围有炎性红晕，表面有厚痂，有异味，周围有新鲜水泡。

       (2)常见于腋窝、腹股沟、肛门、外阴、乳房、脐窝等褶皱部位。

       (3)本病分为两类，重型(neumann型)和轻型的良性过程(Hallopeau)。虽然后者与增殖性皮炎有许多相似之处，但免疫荧光表明增殖性天疱疮有细胞表面IgG沉着。

       (4)病程慢性，自觉症状轻微，可长期缓解(图2)。

       3.落叶性天疱疮(pemphigus foliaceas)

       (1)其特征性临床损伤为红斑基底鳞屑性、结痂性糜烂面。

       (2)原发性损伤为红斑基底面，可出现水泡，水泡壁薄，易破裂，形成浅性糜烂面，以后水泡较少(图3)。

       (3)在早期或有限的损伤中，皮肤损伤主要分布在皮脂溢出部位，如面部、头皮和上背部。损伤正在扩大，有意识地燃烧、疼痛和瘙痒。

       (4)口腔粘膜很少受累，尼氏征阳性。

       4.红斑天疱疮(pemphigus erythematosus) 又称辛耐尔阿塞尔综合征(Senear-ushel syndrome)，可转变为落叶性天疱疮，有人认为是落叶性天疱疮限局型和良性型。皮损主要位于头皮、颜面、胸背等皮肤脂溢部位(图4，5)。一般无黏膜损害，红斑天疱疮皮损局限，持续数年，其特征性存于其免疫病理等方面，红斑天疱疮患者血清有抗核抗体，基底膜带亦可见IgG和C3沉积。

       1.主要的诊断点是皮肤上有松弛的水泡，尼氏征阳性，常伴有粘膜损伤，Tzanck细胞涂片可见天疱疮细胞，组织病理特征变化，直接免疫荧光对水泡周围正常皮肤冷冻切片染色，表皮细胞之间存在网状荧光。抗表皮细胞表面物质本身的抗体可以在间接免疫荧光患者的血清中找到。

       2.中医病机及辨证

       (1)内因心火，脾湿含蒸，复感风热热湿之邪，导致火邪犯肺，不得排泄、熏蒸、外皮；也可能是因为湿热的内涵，久而久之变得干燥，耗气烧津，造成气阴两伤。

       (2)中医辨证分型：

       ①毒热炽热型：

       主证:发病快，水泡迅速扩张或新水泡泛发，糜烂面呈鲜红色或覆盖脓液，伴热口渴，大便干燥，尿黄色。舌红、苔黄或少苔，脉弦滑或数。

       辨证:毒热炽盛，湿邪蕴肤。

       ②心火脾湿:

       主证：口舌糜烂，或有红斑和水泡。伴心烦口渴，身重疲倦，尿短红。舌红，苔白，脉滑数。

       辨证:火热，脾湿内涵。

       ③湿热熏蒸：

       主证:糜烂面大，渗出多或湿痂成片。口渴或腹胀。舌质红，苔黄腻，脉滑数。

       辨证：湿热熏蒸，发于肌肤。

       ④脾虚湿盛型：

       主证:发病缓慢，红斑不明显，水泡少或结痂厚。伴有疲劳或腹胀和大便松弛。舌质淡，苔白，脉慢。

       辨证:脾虚湿盛，蕴含在肌肤中。

       ⑤气阴两伤：

       主证：病程长，无水泡、糜烂，可有少量结痂。伴口干咽干。气短懒言，舌质淡红，少苔或见剥苔，脉沉细。

       辨证:气阴两伤，余热未尽。

       3.近年来，组织病理、免疫病理和电镜研究表明，一些天疱疮的临床表现并不典型，因此早期临床医生没有考虑到天疱疮的诊断。这些天疱疮包括：

       (1)疱疹样天疱疮(pemphigus herpetiformis)：Flioden和Gentele19551975年提出了这个病名。Jabonska这也证实了这种疾病的存在，同样的名字是棘刺松解性疱疹样皮炎。该病的临床表现与疱疹样皮炎相似，伴有红斑多形性丘疹疱疹损伤，布置为疱疹样。患者报告严重瘙痒，甚至有灼痛感。皮肤损伤常见于胸部、背部、腹部、臀部和四肢。反复组织病理学检查可发现，浅表棘层松解水泡和嗜酸性海绵形成，直接免疫荧光可见表皮细胞间隙抗表皮细胞间质天疱疮抗体，间接免疫荧光循环天疱疮抗体阳性率低。本病是一种慢性复发性疾病，对皮质类固醇激素敏感。有些病例对氨苯硫磺敏感(DDS)治疗反应较好。

       (2)类似环形红斑的天疱疮(pemphigus reesmbling erythema annulare)：皮肤损伤与环状红斑非常相似，在环状或花环状红斑的基础上发生的水泡很少。组织病理学已改变为典型的组织病理变化，表面棘层松弛。直接和间接免疫荧光具有普通天疱疮的特点，用于治疗氨苯啶(DDS)与中剂量皮质类固醇激素联合治疗效果较好。

       (3)类似间擦疹的天疱疮(pemphigus resembling intertirtigo)：在老年人中，天疱疮偶尔会出现类似的慢性间疱疹。糜烂原发于腹股沟、乳房和腋窝区域。白念珠菌培养阴性，抗真菌治疗无效。诊断必须根据活检组织进行病理检查，类似于落叶性天疱疮。应消除家族性良性慢性天疱疮。直接免疫荧光检查显示了表皮细胞间天疱疮抗体的存在。间接免疫荧光具有低滴抗表皮细胞间物质IgG抗体。病情严重时，可见典型天疱疮损伤。皮质类固醇和免疫抑制剂的联合治疗效果较好。

       (4)天疱疮与大疱性天疱疮合并(coexistence of pemphigus and bullous pemphigoid)：这种病例很少见，组织病理学是棘层松解性水泡，在免疫学中可见(IIF)和组织结合(DIF)抗表皮细胞天疱疮抗体和抗基底膜带天疱疮抗体。

       (5)副肿瘤性天疱疮(paraneoplastic pemphigus)：它是在临床表现中，组织病理学和免疫病理学可以与其他类型的天疱疮完全不同。其特征临床表现为口腔和眼结膜糜烂伴有红斑水疱性皮肤损伤。患者有潜在的肿瘤，通常是淋巴样组织。粘膜糜烂是副肿瘤性天疱疮最明显的特征。嘴唇、口腔粘膜和结膜是最常见的粘膜部位。这些患者的皮肤损伤是多形的，患者经常出现在躯干部位，然后继发水泡和糜烂，类似于局限性中毒性表皮坏死松解症。肢端可形成类似于多形红斑的损伤。肺和胃肠组织也可能受到复层鳞状上皮的影响。这种潜在的皮肤肿瘤在时间上早于皮肤和粘膜损伤的发生，只有在检查皮肤病时才能发现。这些肿瘤包括白血病、淋巴瘤、胸腺瘤和良性淋巴样瘤。组织病理学表现为普通天疱疮和多形红斑样组织学变化。这种潜在的皮肤肿瘤比皮肤和粘膜损伤早，但只有在检查皮肤病时才能发现。这些肿瘤包括白血病、淋巴瘤、淋巴瘤、胸腺瘤、胸腺瘤和良性淋巴瘤和良性淋巴样。