腹主动脉腔静脉瘘治疗前的注意事项

       (一)治疗

       由于内科治疗对主动脉腔静脉瘘引起的心力衰竭效果较差,应积极闭合腹主动脉腔静脉瘘,以挽救生命。

       1.术前准备 最好按腹主动脉瘤切除术进行Swan-Ganz漂浮导管插管监测肺楔压力,调整输液量,避免术前输入过多晶体液,因为瘘管闭合后静脉压降低,血管外间隙体液返回循环,如输液过多导致循环血容量增加,自体血回收装置可减少输入库存血引起的并发症,术前广谱抗生素预防感染。

       2. 手术步骤通常通过动脉瘤修复下腔静脉来锁定瘘管,然后切除腹主动脉瘤行人血管移植。腹部中间切口,进入腹腔后小心游离肿瘤颈部,避免动脉瘘壁血栓形成引起肺栓塞,在肾下肿瘤颈部近端阻断腹主动脉,应缓慢阻断,因为后负荷增加和静脉回心血量急剧减少会导致室性心律失常甚至心脏骤停。有时由于腹主动脉瘤较大,肾阻断主动脉困难,需要阻断膈下腹动脉近端腹主动脉,然后暴露和阻断双侧髂总动脉,避免游离下腔静脉,因为它通常与肿瘤粘附,被后腹壁扩张和静脉包围,容易损伤出血。切开腹主动脉瘤,用两把纱布海绵钳压迫下腔静脉瘘的近、远或安全气囊导管插入下腔静脉,阻塞瘘管或直接用手指压迫瘘管,控制腔静脉回流血,完全切除肿瘤腔内血,用纱布3-0或4-0血管缝合线连续或床垫缝合闭合瘘管,然后切除腹主动脉瘤人工血管移植,最后用肿瘤外壁包裹移植人工血管(图5)。

       

 

       3. 主动脉腔静脉瘘闭锁后,周围动脉压力升高,约68%患者心动过速转为心动过速(Nicoladoni征)是由压力变化引起的迷走神经反射引起的;下腔静脉压力下降,心输出下降,心力衰竭症状缓解,心脏体积收缩;肾灌注压升高,肾小球滤过率增加,肾功能恢复,细胞外液转移;如下肢水肿未改善,应考虑下腔静脉阻塞的可能性,必要时需要再次手术。

       4.术后处理

       (1)继续使用抗生素预防感染;

       (2)在ICU预防心脏骤停、肺栓塞等并发症;

       (3)监控BUN、Cr改善肾功能;

       (4)注意下肢血液运输和水肿消退,防止急性下肢动脉栓塞和可能的下腔静脉阻塞。

       (二)预后

       腹主动脉瘤合并ACF除了瘘管的大小、心脏距离、形成时间、血栓形成阻塞等因素外,预后还与术前诊断、腹膜破裂甚至休克、心力衰竭等动脉粥样硬化相关的危险因素有关。

       据学者统计,合并腹膜后破裂者的手术死亡率高达48%,否则仅为21%;破裂前未明确诊断的病死率33%,诊断明确者为24%;看病时,休克者的死亡率已经达到了50%,无休克者为21.4%。由于技术进步,近20年来手术死亡率一直在上升30%下降为13%。成功治疗的关键是术前明确诊断,尽快对合并破裂甚至休克者进行手术,并在围手术期间采取正确的手术和精细的血流动力学监测。

腹主动脉腔静脉瘘治疗前的注意事项

       术后死亡的主要原因是:①心搏骤停;②肺栓塞;③肺部感染。术前诊断正确,术后生存率可采取适当措施。

           

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